工傷認定申請報告模板範文3篇

工傷認定作爲工傷保險法律程序的起點，是整個工傷保險法律制度的基礎。本文是本站小編爲大家整理的工傷認定申請報告模板範文，僅供參考。

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯繫電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。 據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關係： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑑定爲職業病之日起30日

內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內爲本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效爲1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期爲準)，逾期不予受理。

申請日期： 年 月 日

經辦人： 聯繫電話：

用人單位

名稱

法定代表人(負責人)

單位地址

聯繫電話

事故當事人 性別 出生年月

事故發生時間

工作崗位

家庭地址

聯繫電話

事故發生經過：

簽名(蓋章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故當事人身份證複印件;

2、醫療診斷證明書或職業病診斷證明書;

3、雙方存在勞動關係的證明材料;

4、用人單位出具的事故發生經過證明材料或現場目擊證人2人以上證明;

5、用人單位營業執照副本複印件或用人單位工商登記資料。