解除勞動合同書協議(通用15篇)

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解除勞動合同書協議 篇1

甲方:_________________

解除勞動合同書協議(通用15篇)

乙方:_________________

甲乙雙方於*年*月日*簽訂爲期*年的勞動合同,現甲乙雙方同意解除勞動合同關係。經雙方協商一致,簽訂本協議如下:_________________

1、自*年*月*日起,解除雙方簽訂的勞動合同,雙方的權利義務隨之終止;

2、乙方工資結算至離職之日,支付時間爲甲方正常發放工資時間。乙方獎金爲元,差旅費、交通費、手機費等費用合計*元,以上費用均需扣除所得稅,甲方同意在乙方辦理完工作移交手續後三日內一次性支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣*元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續後三日內一次性支付給乙方。

4、甲方爲乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至*年*月*日止。

5、甲方根據相關勞動法規和規定,向乙方提供勞動合同解除的證明並辦理相關退工手續;

6、乙方應當於本協議簽訂後3日內妥善辦理所有工作移交手續,離職後不得作出有損公司名譽或利益之行爲。

7、乙方應爲所掌握的甲方之任何商業祕密(包括本協議內容)進行保密,不得泄露給任何第三方,否則應向甲方支付違約金*元。

8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議,合同解除後,乙方無需履行任何競業限制義務。

9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定,雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。

此協議書一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙雙方各持一份,另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立並生效。

甲方(蓋章):_________________乙方(簽字或蓋章):_________________

法定代表人或授權委託人_________________

(簽字或簽章):_________________

解除勞動合同書協議 篇2

茲有本單位職工________________,性別___________,年齡___________,住址___________________。勞動合同期限爲_________________年___________月___________日至_________________年___________月___________日(或無固定期限、以完成一定的工作爲期限)因_______________,領取失業金的解除勞動合同範本根據《勞動法》第___________條第___________款第___________項規定,本單位解除該職工的勞動合同。特此證明。

(用人單位蓋章)

_______________年_______________月_______________日

解除勞動合同書協議 篇3

解除勞動合同範本

甲方:X公司

乙方:

甲乙雙方經友好協商,就乙方要求提前解除勞動合同等事宜達成如下協議,雙方共同遵守:

一、雙方勞動合同約定期限爲20__年1月12日至20__年1月11日止,現乙方根據《江蘇省勞動合同條例》第33條第一款的規定,以個人原因爲由要求提前解除勞動合同,甲方表示同意;雙方確認勞動關係於 年 月 日提前解除。

二、在甲乙雙方協商一致的情況下,甲方不向乙方提出在雙方的勞動合同中約定的違約金等權利的要求,同時乙方也放棄向甲方主張解除勞動合同補償金等所有權利;本協議生效後,雙方再無任何糾葛。

三、本協議即雙方簽章好生效,協議文本一式二份,雙方各執一份,具有同等法律效力。

四、雙方確認:本協議是雙方共同協商的結果,其內容是雙方真實意思表示,合法有效,雙方共同遵守。

甲方:X公司 乙方:

日期: 日期:

解除勞動合同書協議 篇4

甲方:

乙方:

甲乙雙方於*年*月日*簽訂爲期*年的勞動合同,現甲乙雙方同意解除勞動合同關係。經雙方協商一致,簽訂本協議如下:

1、自*年*月*日起,解除雙方簽訂的勞動合同,雙方的權利義務隨之終止;

2、乙方工資結算至離職之日,支付時間爲甲方正常發放工資時間。乙方獎金爲元,差旅費、交通費、手機費等費用合計*元,以上費用均需扣除所得稅,甲方同意在乙方辦理完工作移交手續後三日內一次性支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣*元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續後三日內一次性支付給乙方。

4、甲方爲乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至*年*月*日止。

5、甲方根據相關勞動法規和規定,向乙方提供勞動合同解除的證明並辦理相關退工手續;

6、乙方應當於本協議簽訂後3日內妥善辦理所有工作移交手續,離職後不得作出有損公司名譽或利益之行爲。

7、乙方應爲所掌握的甲方之任何商業祕密(包括本協議內容)進行保密,不得泄露給任何第三方,否則應向甲方支付違約金*元。

8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議,合同解除後,乙方無需履行任何競業限制義務。

9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定,雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。

此協議書一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙雙方各持一份,另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立並生效。

甲方(蓋章):乙方(籤或蓋章):

法定代表人或授權委託人

(籤或簽章):

______年____月____日______年____月____日

解除勞動合同書協議 篇5

本合同由xx公司(以下簡稱企業)與xx公司工會(以下簡稱工會)雙方代表,就企業生產經營目標和職工勞動報酬、工作時間、休息休假、勞動安全衛生、社會保險和福利、職業培訓、女職工特殊保護等問題,經過充分的集體協商達成協議而簽訂。

第一章 總  則

第一條  本合同依據《中華人民共和國憲法》、《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國工會法》、《中華人民共和國全民所有制工業企業法》和有關法律法規,結合企業實際,由企業與工會簽訂,用於明確雙方的權利和義務,規範雙方行爲,加強經營管理者與勞動者的合作,增強企業凝聚力,促進企業的不斷髮展。

第二條  本合同是雙方在企業生產經營活動中必須遵守的共同準則,對企業和全體職工均具有約束力。企業與職工個人簽訂的勞動合同中的必備條款標準不得低於本合同的規定。企業制訂和修改涉及職工勞動權益的規章制度時,應符合本合同的原則,並徵求工會同意。

第三條  雙方訂立本合同的目的是:尊重職工的勞動,

維護職工的勞動權益,發揮職工的生產、管理積極性,科學地規範企業與職工整體之間的利益關係,鞏固和發展和諧、穩定的勞動關係,促進企業生產發展和經濟效益的提高,推動精神文明建設。

第四條  企業必須支持職工依法參加民主管理,尊重工會代表和維護職工利益的權利,支持工會依法獨立自主地開展工作。工會應支持企業正確行使職權,教育和培養職工熱愛、關心企業,樹立敬業愛崗的精神,努力做好本職工作;教育職工認真履行勞動合同,遵守勞動紀律和企業的規章制度,努力完成生產和工作任務。

第五條  雙方依據合同原則和內容,圍繞企業的生產經營任務履行各項權利和義務,共同保證企業方針目標實現,真正做到經營者與職工風險共擔、利益共享。

企業的生產經營方針目標應以企業年度職工代表大會通過的決議爲準。

第六條  工會應以提高企業經濟效益爲中心開展活動,堅持以職工代表大會爲基本形式的民主管理制度,開展勞動競賽和職工合理化建議活動。

第七條  企業應按每月全部職工工資總額的2%依法足額計提、按時撥交工會經費。

第二章 勞動合同

第八條  企業根據生產經營情況,有權擇優招(聘)用職工,並分別與被錄用職工平等協商,依法簽訂勞動合同。企業實行有固定期限、無固定期限和以完成一定工作任務爲期限的勞動合同。

第九條  企業的招工計劃和實施情況應及時向工會通報。在簽訂個人勞動合同之前,工會應指導職工明確履行合同的權利、義務及承擔的違約責任,並應嚴格監督勞動合同的履行情況。除法律規定的條件外,企業與職工在協商一致的基礎上可依法變更或解除勞動合同。

第十條  職工有下列情形之一的,企業不得解除勞動合同:

(一)從事接觸職業病危害作業的乙方未進行離崗前職業健康檢查,或者疑似職業病病人在診斷或醫學觀察期間的;

(二)在本單位患職業病或者因工負傷並被確認喪失或部分喪失勞動能力的;

(三)患病或者非因工負傷,在規定的醫療期內的;

(四)女職工在孕期、產期、哺乳期內的;

(五)在本單位連續工作滿2019年,且距法定退休年齡不足5年的;

(六)法律、行政法規規定的其他情形。

第十一條  企業解除勞動合同,工會認爲不適當的,有權提出意見。如果企業違反法律、法規或者勞動合同,工會有權要求用工單位糾正。職工申請仲裁或者提起訴訟的,工會應當依法給予支持和幫助。職工違約或受到行政處分、解除勞動合同等,工會亦應做好工作。

第十二條  解除或終止勞動合同的經濟補償辦法:

(一)經濟補償按職工在本單位工作的年限計算,以每滿1年支付1個月工資的標準向職工支付經濟補償金,6個

月以上不滿1年的按1年計算,不滿6個月的,按半個月的工資標準支付;

(二)職工月平均工資高於企業所在地上年度職工月平均工資3倍的,支付經濟補償金的標準按企業所在地上年度職工月平均工資3倍數額支付,支付年限最高不超過2019年;

(三)職工患病或者非因工負傷,在醫療期滿後,經勞動鑑定委員會確認不能從事原工作,也不能從事用人單位另行安排的工作而解除勞動合同的,企業除按以上標準支付經濟補償金的同時,應發給不低於6個月工資的醫療補助費。患重病和絕症的還應增加醫療補助費,患重病的增加部分不低於補助費的50%,患絕症的增加部分不低於醫療補助費的100%;

(四)經濟補償金所稱月工資是指職工在勞動合同解除或終止前12個月的月平均工資。

第十三條  企業在實行勞動合同的基礎上實行上崗聘用制,並簽訂崗位合同。

(一)崗位合同是勞動合同的附件,凡在崗人員都應簽訂崗位合同,按管理權限範圍分級進行;

(二)職工應在定編定員的基礎上,通過考試、考覈、勞動組合,實行公開、平等競爭上崗;

(三)因崗位定員限制或職工素質等原因未能簽訂崗位合同的人員、被解除崗位合同的人員爲企業內待崗人員。

第十四條  用人單位有下列情況之一的,職工可以解除勞動合同。

(一)未按照勞動合同約定提供勞動保護或者勞動條件

的;

(二)未及時足額支付勞動報酬的;

(三)未依法爲乙方繳納社會保險費的;

(四)甲方的規章制度違反法律、法規的規定,損害乙方權益的;

(五)以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危,使乙方在違背真實意思的情況下訂立或者變更勞動合同,致使勞動合同無效的;

(六)法律、行政法規規定乙方可以解除勞動合同的其他

情形。

第十五條  有下列情形之一,需要裁減人員20人以上或者裁減不足20人但佔企業職工總數10%以上的,用人單位應提前30日向工會或者全體職工說明情況,聽取工會或者職工的意見,裁減人員方案經向勞動行政部門報告後,方可裁減人員。

(一)依照企業破產法規定進行重整的;

(二)生產經營發生嚴重困難的;

(三)企業轉產、重大技術革新或者經營方式調整,經變更勞動合同後,仍需裁減人員的;

(四)其他因勞動合同訂立時所依據的客觀經濟情況發生重大變化,致使勞動合同無法履行的。

按本條第一款規定裁減人員的 ,在6個月內重新招用人員時,應當通知被裁減的人員,並在同等條件下優先招用被裁減的人員。

解除勞動合同書協議 篇6

甲方:某科技(無錫)有限公司

乙方:

甲乙雙方經友好協商,就乙方要求提前解除勞動合同等事宜達成如下協議,雙方共同遵守:

一、雙方勞動合同約定期限爲20--年1月12日至20--年1月11日止,現乙方根據《江蘇省勞動合同條例》第33條第一款的規定,以個人原因爲由要求提前解除勞動合同,甲方表示同意;雙方確認勞動關係於 年 月 日提前解除。

二、在甲乙雙方協商一致的情況下,甲方不向乙方提出在雙方的勞動合同中約定的違約金等權利的要求,同時乙方也放棄向甲方主張解除勞動合同補償金等所有權利;本協議生效後,雙方再無任何糾葛。

三、本協議即雙方簽章好生效,協議文本一式二份,雙方各執一份,具有同等法律效力。

四、雙方確認:本協議是雙方共同協商的結果,其內容是雙方真實意思表示,合法有效,雙方共同遵守。

甲方:世信科技(無錫)有限公司 乙方:

日期: 日期:

解除勞動合同書協議 篇7

甲方:_____________ (以下簡稱“甲方”)

聯繫電話:_____________

乙方:_____________ (以下簡稱“乙方”)

住址:_____________

聯繫電話:_____________

鑑於:

(1)甲方和乙方於____年____月____日簽署了《勞動合同》(詳見附件)。

(2)經乙方要求,並經甲方和乙方協商一致,雙方同意按照本協議約定的條款和條件提前解除該《勞動合同》。

通過雙方友好協商,達成如下一致意見:

1、 合同解除及責任承擔

1.1乙方向甲方提出並同意,自本協議簽署之日起解除雙方已簽署的《勞動合同》。自本協議簽署之日起,該協議不再對雙方具有法律約束力,一方相應免除另一方在《勞動合同》項下的各項義務,並放棄追索的權利。一方放棄在任何時間、任何地點,通過任何方式向另一方提出違約、賠償權利的要求。

1.2《勞動合同》解除後,雙方同意,任何一方均無須承擔《勞動合同》項下約定的須由該方承擔的任何義務與責任。除甲方同意給予乙方總計人民幣元的款項之外,任何一方無須向另一方支付任何錢款、費用。乙方同意,該等錢款爲甲方需要向乙方支付的全部錢款,除此之外,甲方沒有對乙方負有任何其他債務。

1.3乙方確認本協議簽署後,《勞動合同》即行解除,對雙方不再具有約束力,同時放棄根據《勞動合同》向甲方提出索賠、賠償或其他請求的權利。

2、承諾與保證

甲方和乙方共同承諾及保證:

2.1解除《勞動合同》不會導致一方產生對另一方的任何債務負擔;

2.2解除《勞動合同》不會導致任何一方被提起訴訟、仲裁或其他法律程序或行政程序;不會導致任何一方存在訴訟和潛在糾紛的可能性。

3、管轄法律:_____________仲裁

3.1本合同受中國法律管轄,並按中國法律解釋。

3.2凡因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議,由雙方協商解決,若協商不成,任何一方均可將該爭議提交上海,按照申請仲裁時該仲裁委員會有效的仲裁規則在上海進行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。

4、其他

4.1本合同自甲方蓋章、乙方簽字生效。本合同一式貳份,雙方各持一(壹)份。

附件:《勞動合同》

甲方:____________有限公司

蓋章:_____________

乙方:_____________

簽字:_____________

解除勞動合同書協議 篇8

甲方:(用人單位)

法定代表人:

乙方:(勞動者)

身份證號:

甲乙雙方於____年____月____日簽訂勞動合同,____年____月____日到____年____月____日爲員工的試用期限。現甲乙雙方協商一致同意解除勞動合同:

第一條原合同的勞動合同期限至____年____月____日止,現因________的原因,乙方要在試用期提前解除勞動合同。雙方協商,現勞動合同期限至____年____月____日止。

第二條甲方應當支付乙方的工資到____年____月____日勞動合同結束爲止;應當繳納社保至____年____月____日止;因甲方的原因提早解除勞動合同,還應當支付給乙方一定的經濟補償金和賠償金共____元。

第三條乙方應當在合同結束之後____日內辦理完交接手續和離職手續,並承諾自願放棄除本協議約定以外的其它訴求。甲方應當在乙方辦理完手續之後出示離職的證明。

第四條本協議自甲乙雙方簽字後生效,雙方各執一份,具有同等的法律效力。

甲方:

年 月 日

乙方:

年 月 日

解除勞動合同書協議 篇9

甲方:_________________上海__________有限公司

乙方:_________________要有基本情況)

甲、乙雙方於______年____月____日簽訂了年月(或無固定)期限勞動合同,現由方提出協商解除勞動合同要求,經甲、乙雙方協商一致,同意解除勞動合同,並達成如下協議:_________________

一、解除勞動合同的日期爲:_______________________年____月____日;

二、方支付方經濟補償金(違約金)元;

三、;

四、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)並加蓋甲方公章後生效;

五、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。

甲方:_________________上海__________有限公司乙方(簽字):_________________

法定代表人或委託代理人:_________________身份證號:_________________

_____年_____月_____日

解除勞動合同書協議 篇10

甲方:

乙方: 性別:

由於甲乙雙方的勞動合同尚未期滿,現乙方因個人原因於 年 月日提出解除勞動合同,經雙方平等自願協商,共同就解除勞動合同事宜達成以下協議:

1、雙方同意於 年 月 日解除勞動合同,工薪及福利同時截止。

2、乙方保證在本協議書籤訂之日起一週之內,按照甲方的相關規定和要求辦理完畢全部的交接手續,包括但不限於:項目的移交,資產的回收,工作的彙報,轉單的籤返,付清對甲方的應付款項,提供客戶信息等,與此同時,雙方辦理完畢全部的離職手續。

3、因乙方在職期間曾擔任二級公司的總經理,爲保障甲方的權益,乙方保證在離職後遵守如下約定:

(1)繼續遵守和甲方簽訂的保密協議,不外泄在職期間從甲方獲悉的任何商業祕密;

(2)自解除勞動合同之日起一年內,不得參與二級公司主營業務相沖突的商業活動。

(3)不得以任何方式做出有損於甲方與客戶的合作關係的行爲。

4、爲彌補乙方因上述約定而有可能出現的損失,甲方同意支付給乙方補償金 元人民幣(大寫:)(稅後)

5、乙方按照本協議書的約定辦理完畢全部的離職手續後,甲方將在勞動合同解除後的第一個發薪日,將50%的補償金直接劃到乙方的工資卡上。

6、如果乙方嚴格遵守第3條中的約定,甲方將在解除勞動合同之日起一年後將剩餘的50%的補償金支付給乙方;如果乙方出現了違反約定的行爲,甲方可以不支付該50%的補償金。

7、乙方承諾將繼續履行勞動合同中約定的在勞動合同終止或解除後乙方應繼續承擔的其他義務。

8、甲乙雙方一致同意,除本協議內容以外,不再向對方提出任何要求。

9、甲乙任何一方違反本協議的約定,應向對方支付違約金 元。

10、本協議書壹式貳份,甲乙雙方各執壹份,於雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

解除勞動合同書協議 篇11

甲方(用人單位名稱):_____________________________________

乙方:___________性別:_________

由於甲乙雙方的勞動合同尚未期滿,現乙方因個人原因於________年____月

日提出解除勞動合同,經雙方平等自願協商,共同就解除勞動合同事宜達成以下協議:

1、雙方同意於________年____月____日解除勞動合同,工薪及福利同時截止。

2、乙方保證在本協議書籤訂之日起一週之內,按照甲方的相關規定和要求辦理完畢全部的交接手續,包括但不限於:項目的移交,資產的回收,工作的彙報,轉單的籤返,付清對甲方的應付款項,提供客戶信息等,與此同時,雙方辦理完畢全部的離職手續。

3、因乙方在職期間曾擔任二級公司的總經理,爲保障甲方的權益,乙方保證在離職後遵守如下約定:

(1)繼續遵守和甲方簽訂的保密協議,不外泄在職期間從甲方獲悉的任何商業祕密;

(2)自解除勞動合同之日起________年內,不得參與二級公司主營業務相沖突的商業活動。

(3)不得以任何方式做出有損於甲方與客戶的合作關係的行爲。

4、爲彌補乙方因上述約定而有可能出現的損失,甲方同意支付給乙方補償金___________元人民幣(大寫:__________)(稅後)

5、乙方按照本協議書的約定辦理完畢全部的離職手續後,甲方將在勞動合同解除後的第一個發薪日,將50%的`補償金直接劃到乙方的工資卡上。

6、如果乙方嚴格遵守第3條中的約定,甲方將在解除勞動合同之日起________年後將剩餘的50%的補償金支付給乙方;如果乙方出現了違反約定的行爲,甲方可以不支付該50%的補償金。

7、乙方承諾將繼續履行勞動合同中約定的在勞動合同終止或解除後乙方應繼續承擔的其他義務。

8、甲乙雙方一致同意,除本協議內容以外,不再向對方提出任何要求。

9、甲乙任何一方違反本協議的約定,應向對方支付________元。

10、本協議書壹式貳份,甲乙雙方各執壹份,於雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:___________________

乙方:___________________

________年____月____日

解除勞動合同五

解除勞動合同書協議 篇12

解除勞動合同證明書

用人單位名稱: 地

址:

聯繫電話: 勞動者姓名: 身份證號碼: 工作崗位:

入職日期: 年 月 日 解除日期: 年 月 日 在本單位工作時間 年 月

依據的法律條文:《勞動合同法》第 條第 款第 項 解除原因(打√)

□勞動者單方解除 □勞動者試用期內解除

□用人單位按勞動合同法39條解除 □用人單位按勞動合同法40條解除

□用人單位經濟性裁員 □個人原因

□勞動者按勞動合同法38條解除 協商一致解除:□單位原因

單位名稱(蓋章) 月

簽收人:

簽收日期: 年 月 日

解除勞動合同書協議 篇13

甲方:_______投資有限公司

乙方:___________________

一、根據甲乙雙方簽定的勞動合同,方按以下原因決定終止與________方簽定的勞動合同。

1、_____________________________________。

2、_____________________________________。

3、_____________________________________。

二、甲乙雙方經協商,一致同意終止勞動合同,日期爲_______年______月_______日。

三、甲乙雙方按勞動合同法有關規定,就終止勞動合同的經濟補償金、員工培訓費賠償等事項,按以下第____條達成協議:

1、甲方支付乙方經濟補償金_____________元。

2、甲方不向乙方支付經濟補償金,不向乙方索賠員工培訓費。

四、甲方在本協議生效後,按勞動合同法有關規定爲乙方辦理社會保險關係轉移等手續,乙方須予配合。

五、本協議自甲乙雙方簽字並加蓋甲方公章之日起生效。

六、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

甲方(蓋章):________投資有限公司乙方(簽字):______________________

法人代表:__________________________身份證號:________________________

日期:______年_______月_______日

解除勞動合同書協議 篇14

甲方: 乙方姓名: 性別: 法人代表: 身份證號碼: 單位地址: 家庭住址: 聯繫電話: 聯繫電話: 郵政編碼: 郵政編碼:

甲乙雙方於 年 月 日簽訂爲期 年的勞動合同,現因 ,甲乙雙方同意解除勞動合同關係。經雙方協商一致,簽訂本協議如下:

1. 自 年 月 日起,解除雙方簽訂的勞動合同,雙方的權利義務隨之終止;

2. 甲方爲乙方繳納四金(包括基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、住房公積金)至 年 月 日止;

3. 乙方應當於本協議簽訂後3日內妥善辦理所有工作移交手續,離職後不得作出有損公司名譽或利益之行爲,否則將承擔相應的法律責任及所造成的全部損失;

4.乙方離職後需繼續遵守和甲方簽訂的保密協議,對在職期間從甲方或悉的各種信息承擔保密責任;

5.除本協議約定的內容以外,甲乙雙方一致同意,不再向對方提出任何要求。。

本協議自甲,乙雙方簽字(蓋章)後生效;

甲方(蓋章):

法定代表人或授權委託人

(簽字或簽章):

年 月 日

乙方(簽字或蓋章)

年 月 日

解除勞動合同書協議 篇15

勞動合同訂立後,尚未全部履行前,由於某種原因導致勞動合同一方或雙方當事人提前消滅勞動關係的法律行爲是勞動合同的解除。解除勞動合同書的格式如下:

同志(先生、女士):

年 月 日與甲方簽訂的 年期限的勞動合同,現因勞動合同期滿(或者由於 原因,)終止(解除)勞動合同。

根據有關規定,符合(或者不符合)發給經濟補償,發給相當於本人 月工資 元人民幣整。

甲方:(簽字蓋章)

乙方:(簽字蓋章)

年 月 日

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