醫務人員勞動合同（通用3篇）

醫務人員勞動合同 篇1

甲方(用人單位)名稱：____________

住所：____________________

法定代表人(委託代表人)：________

主要負責人(委託代表人)：________

乙方(勞動者)姓名：_______________

性別：___________________________

出生年月：_______________________

家庭住址：______________________

居民身份證號碼：_______________

甲乙雙方根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國民法典》等法律、法規、規章的規定，在平等自願、協商一致的基礎上，同意訂立本勞動合同，共同遵守本合同所列條款。

一、合同期限和期限

第一條甲、乙雙方選擇以下第_____種形式確定本合同期限：

(一)固定期限：自___________年___________月_____日起至___________年___________月_____日止。

(二)無固定期限：自___________年___________月_____日起至法定的或本合同所約定的終止條件出現時止。

(三)以完成一定的工作任務爲期限。

自___________年___________月_____日起至__________工作任務完成時即行終止。

其中試用期自__________年__________月____日至__________年__________月____日止，期限爲_____天。

二、工作內容和工作地點

第二條根據甲方工作需要，乙方同意從事_______________崗位(工種)工作。

經甲、乙雙方協商同意，可以變更工作_______崗位(工種)。

第三條乙方應按照甲方的要求，按時完成規定的工作數量，達到規定的質量標準。

第四條乙方同意在甲方安排的工作地點___________從事工作。

根據甲方的工作需要，經甲乙雙方協商同意，可以變更工作地點。

三、工作時間和休息休假

第五條乙方實行____________工時制。

(一)實行標準工時工作制的，甲方安排乙方每日工作時間不超過八小時，每週不超過四十小時。

甲方由於工作需要，經與工會和乙方協商後可以延長工作時間，一般每日不得超過一小時，因特殊原因需要延長工作時間的，在保障乙方身體健康的條件下延長工作時間每日不得超過三小時，每______月不得超過三十六小時。

(二)實行綜合計算工時工作制的，平均每日工作時間不得超過8小時，平均周工作時間不得超過40小時。

(三)實行不定時工作制的，工作時間和休息休假乙方自行安排。

第六條甲方延長乙方工作時間的，應依法安排乙方同等時間補休或支付加班加點工資。

第七條乙方在合同期內享受國家規定的各項休息、休假的權利，甲方應保證乙方每週至少休息一天。

四、勞動保護和勞動條件

第八條甲方應嚴格執行國家和地方有關勞動保護法律、法規和規章，爲乙方提供必要的勞動條件和勞動工具，建立健全生產工藝流程，制定操作規程、工作規範和勞動安全衛生制度及其標準。

第九條對乙方從事接觸職業病危害的作業的，甲方應按國家有關規定組織上崗前和離崗時的職業健康檢查，在合同期內應定期對乙方進行職業健康檢查。

第十條甲方有義務負責對乙方進行政治思想、職業道德、業務技術、勞動安全衛生及有關規章制度的教育和培訓。

第十一條乙方有權拒絕甲方的違章指揮，對甲方及其管理人員漠視乙方安全健康的行爲，有權提出批評並向有關部門檢舉控告。

五、勞動報酬

第十二條乙方試用期的工資標準爲_______________元/月。

(試用期的工資不得低於本單位相同_______崗位最低檔工資或者本合同第十三條約定工資的80%，並不得低於用人單位所在地的最低工資標準)。

第十三條乙方試用期滿後，甲方應根據本單位的工資制度，確定乙方實行以下第____種工資形式：

(一)計時工資。

由以下幾部分組成：____________、_______、_______、_______其標準分別爲_____________元/月、_____________元/月、_____________元/月、_____________元/月。

如甲方的工資制度發生變化或乙方工作_______崗位變動，按新的工資標準確定。

(二)計件工資。

甲方應制定科學合理的勞動定額標準，計件單價約定爲_____________元。

(三)其他工資形式。

具體約定在本合同第四十四條中明確。

第十四條甲方應以法定貨幣形式按月支付乙方工資，發薪日爲每月_______日，不得剋扣或無故拖欠。

甲方支付乙方的工資，應不違反國家有關最低工資的規定。

第十五條甲方安排乙方延長日工作時間，應支付不低於乙方工資150%的工資報酬安排乙方在休息日工作又不能安排補休的，應支付不低於乙方工資200%的工資報酬安排乙方在法定休假日工作的，應支付不低於乙方工資300%的工資報酬。

第十六條非因乙方原因造成甲方停工、停產、歇業，未超過一個月的，甲方應按本合同約定的工資標準支付乙方工資超過一個月，未安排乙方工作的，甲方應按不低於當地失業保險標準支付乙方停工生活費。

第十七條甲方安排乙方每日22時到次日6時工作的，每個工作日夜班補貼爲____________元。

第十八條乙方依法享受______年休假、探親假、喪假等期間，甲方應按國家和地方有關規定標準，或勞動合同約定的標準，支付乙方工資。

六、社會保險和福利待遇

第十九條甲方應按國家和地方有關社會保險的法律、法規和政策規定爲乙方繳納基本養老、基本醫療、失業、工傷、生育保險費用社會保險費個人繳納部分，甲方可從乙方工資代扣代繳。

甲乙雙方解除、終止勞動合同時，甲方應按有關規定爲乙方辦理社會保險相關手續。

第二十條乙方患病或非因工負傷的醫療待遇按照國家和地方有關政策規定執行。

第二十一條乙方工傷待遇按國家和地方有關政策法規規定執行。

第二十二條乙方在孕期、產期、哺乳期內等各項待遇，按照國家和地方有關生育保險政策規定執行。

第二十三條甲方爲乙方提供以下福利待遇：

1、__________________

2、__________________

3、__________________

七、勞動紀律和規章制度

第二十四條甲方依法規定的各項規章制度應向乙方公示。

第二十五條乙方應嚴格遵守甲方制定的規章制度，完成勞動任務，提高職業技能，執行勞動安全衛生規程，遵守勞動紀律和職業道德。

第二十六條乙方違反勞動紀律，甲方可依據本單位規章制度，給予相應的行政處理，行政處分、經濟處罰等，直至解除本合同。

八、勞動合同的變更、解除、終止、續訂

第二十七條訂立本合同所依據的客觀情況發生重大變化，致使本合同無法履行的，經甲乙雙方協商同意，可以變更本合同相關內容。

第二十八條經甲乙雙方協商一致，本合同可以解除。

第二十九條乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同：

1、在試用期間，被證明不符合錄用條件的

錄用條件爲：

①____________________

②____________________

③____________________

2、嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的

3、嚴重失職、營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的

4、同時與其他用人單位建立勞動關係，對完成甲方工作任務造成嚴重影響，或者經甲方提出，拒不改正的

5、以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使甲方在違背真實意思的情況下訂立或者變更勞動合同的

6、被依法追究刑事責任的。

第三十條下列情形之一，甲方可以解除本合同，但應提前三十日以書面形式通知

乙方：

1、乙方患病或非因工負傷，醫療期滿後，不能從事原工作也不能從事甲方另行安排的工作的

2、乙方不能勝任工作，經過培訓或者調整工作_______崗位，仍不能勝任工作的

3、雙方不能依據本合同第二十七條規定就變更合同達成協議的。

第三十一條甲方瀕臨破產進行法定整頓期間或者生產經營發生嚴重困難(地方政府規定的困難企業標準)，經向工會或者全體職工說明情況，聽取工會或者職工的意見，並向勞動保障行政部門報告後，可以解除本合同。

第三十二條乙方有下列情形之一，甲方不得依據本合同第三十條、第三十一條終止、解除本合同：

1、從事接觸職業病危害作業未進行離崗前職業健康檢查或者疑似職業病人在診斷或者醫學觀察期間的

2、患職業病或因工負傷達到國家規定不得終止、解除勞動合同等級的

3、患病或非因公負傷，在規定的醫療期內的

4、女職工在孕期、產期、哺乳期內的

5、復員退伍義務兵和建設徵地農轉工人員初次參加工作未滿______年的

6、義務服兵役期間的

7、在甲方連續工作滿_______年，且距法定退休年齡不足_______年的

8、單位集體協商代表在履行代表職責的

9、符合法律法規、規定其他情況的。

第三十三條有下列情形之一，乙方可以隨時通知甲方解除本合同，甲方應當支付乙方相應的勞動報酬並依法繳納社會保險。

1、用人單位未按照勞動合同約定提供勞動保護或者勞動條件的

2、用人單位未及時足額支付勞動報酬的

3、用人單位未依法爲勞動者繳納社會保險的

4、用人單位的規章制度違反法律、法規的規定，損害勞動者權益的

5、用人單位因<中華人民共和國民法典>第二十六規定的情形致使勞動合同無效的

6、法律、行政法規規定勞動者可以解除勞動合同的其他情形。

第三十四條乙方解除勞動合同，應當提前三十日以書面形式通知甲方。

第三十五條本合同期到期，勞動合同即行終止。

甲乙雙方經協商同意，可以續訂勞動合同。

第三十六條本合同期滿後，雙方仍存在勞動關係的，甲方應與乙方及時補籤或續訂勞動合同，雙方就合同期限協商不一致時，補籤或續訂的合同期限應從簽字之日起不得少於__________月。

乙方符合續訂無固定期限勞動合同條件的，甲方應與其簽訂無固定期限勞動合同。

第三十七條訂立無固定期限勞動合同的，出現法定終止條件或甲乙雙方約定的下列終止條件出現，本合同終止。

九、經濟補償與賠償

第三十八條甲方違反勞動合同的，應按下列標準支付乙方經濟補償金：

1、甲方未按照勞動合同的約定或者國家規定及時足額支付勞動者勞動報酬的，以及安排加班不支付加班費的，除在規定的時間內全額支付乙方工資報酬外，還需按照應付金額的百分之五十以上百分之百以下的標準加付賠償金。

2、甲方支付乙方的工資報酬低於當地最低工資標準的，要在補足低於標準部分的同時，還需按照應付金額的百分之五十以上百分之百以下的標準加付賠償金。

第三十九條甲方解除乙方勞動合同，除本合同第二十九條規定情形外，甲方應按照<中華人民共和國民法典>第四十七條的規定和地方有關規定支付乙方經濟補償金。

第四十條乙方患病或者因非公負傷，經勞動能力鑑定委員會確認不能從事原工作，也不能從事甲方另行安排的工作而解除本合同的，甲方除按本合同第三十九條執行外，還應發給乙方不低於_______月工資的醫療補助費。

患重病和絕症的還應增加醫療補助費，患重病的增加部分不低於醫療補助費的百分之五十，患絕症的增加部分不低於醫療補助費的百分之一百。

第四十一條甲方發生故意拖延不與乙方續訂勞動合同、與乙方訂立無效勞動合同、違反規定或本合同約定侵害乙方合法權益以及解除勞動合同等情形之一的，給乙方造成損害，甲方應按下列規定賠償乙方損失：

1、造成乙方工資收入損失的，按乙方應得工資收入支付給乙方，並加付應得工資收入百分之五十以上百分之百以下的賠償金

2、造成乙方勞動保護待遇損失的，應按國家規定補足乙方的勞動保護津貼和用品。

3、造成乙方工傷、醫療待遇損失的，除按國家規定爲乙方提供工傷、醫療待遇外，還應支付乙方相當於醫療費用百分之二十五的賠償費用

4、乙方爲女職工或未成年工，造成其身體健康損害的，除按國家規定提供治療期間的醫療待遇外，還應支付相當於其醫療費用百分之二十五的賠償費用

第四十二條乙方違反規定或本合同的約定解除勞動合同，對甲方造成損失的，乙方應賠償甲方下列損失：

1、甲方爲其支付的培訓費和招收錄用費

2、對生產、經營和工作造成的直接經濟損失

3、本合同約定的其他賠償費用。

十、違反勞動合同的責任

第四十三條當事人一方違反本合同時，應承擔的違約責任_________________

十一、雙方約定的其他事項

第四十四條_

十二、勞動爭議處理

第四十五條因履行本合同發生的勞動爭議，當事人可以向本單位勞動爭議調解委員會申請調解不願調解或調解不成，當事人一方要求仲裁的，應當自勞動爭議發生之日起六十日內向________勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

當事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

對裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

十三、其他

第四十條以下專項協議和規章制度作爲本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。

(一)_____

(二)_____

(三)_____

第四十七條本合同未盡事宜，雙方可另協商解決與今後國家法律、行政法規等有關規定相悖的，按有關規定執行。

第四十八條本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。

第四十九條乙方確定下列地址爲勞動關係管理相關文件、文書的送達地址，如以下地址發生變化，乙方應書面告知甲方。

甲方：______________________

法定代表人(委託代理人)：________

主要負責人(委託代理人)：________

__________年__________月____日

乙方：___________________

__________年__________月____日

醫務人員勞動合同 篇2

聘方：

受聘方：

(聘方)聘請 (受聘方)爲外籍工作人員(或 語教師)，雙方本着友好合作的精神，簽訂本合同。

第一條 (受聘方)爲外籍工作人員

第二條　受聘方的工作任務，商定如下：

受聘方應按時、按質完成以上工作任務。聘方應爲受聘方提供必要的工作生活條件。受聘方在工作中提出的合理化建議，聘方應予採納。雙方應積極合作。

第三條　中國政府法定的工作日爲：每週六天，每天八小時(教師按周課時填寫)。

第四條　聘方每月付給受聘方工資人民幣 元，並按附件規定提供各項生活待遇。

第五條　受聘方應遵守中國政府的法律、法令、有關規定和聘方的工作制度。

第六條　雙方均不得無故提前終止合同。受聘方如中斷合同，必須在離華前一個月向聘方提出書面申請，未經聘方同意，受聘方仍應照常進行工作。聘方自同意之日起的兩週後，停發工資，並停止提供受聘方及其家屬的有關生活待遇，回國的一切費用自理。

受聘方違犯中國政府法令，聘方有權提出解聘。自提出解聘之日起一個月內工資照發，但受聘方應在此期間內安排回國。聘方負擔受聘方及其家屬在中國境內的旅費，國際旅費自理。

對瀆職的受聘方，聘方有權提出解聘，自提出解聘之日起一個月內，安排受聘方回國。受聘方及其家屬回國的旅費，由聘方支付，其它一切費用自理。

第七條　受聘方因健康原因，經醫生證明連續病休兩個月後仍不能繼續工作，聘方有權提出提前終止合同，並根據受聘方的健康狀況，於一個月內安排其回國。聘方提供受聘方及其家屬回國的飛機票和負擔按規定限量的行李託運費。

第八條　本合同自聘期開始之日起生效。任何一方如要求延長聘期，均應在合同期滿前三個月向對方提出，由雙方協商確定，並另籤延聘合同。延聘合同系本合同不可分割的組成部分。本合同的各項條款在延聘期內繼續有效。雙方均未提出延長聘期或一方不同意延長聘期時，本合同期滿即失效。

第九條　本合同在執行中如有爭議，由雙方協商解決。

第十條　本合同用中文和 文(外文略)寫成，兩種文本具有同等效力。

聘方：______ (蓋章)

受聘方：______ (簽字)

________年 ________月 ________日

醫務人員勞動合同 篇3

甲方：

地址：

乙方： 性別： 身份證號碼：

家庭地址(通信地址)： 郵編：

甲乙雙方依據有關法律、法規和甲方企業規章制度，經平等自願協商一致，簽訂本勞動合同，以確立勞動關係，明確雙方權利、義務，並共同信守所有條款。甲方已如實告知乙方工作內容、工作條件、工作地點、職業危害、安全生產狀況、勞動報酬，以及勞動者要求瞭解的其他情況。

一、甲乙雙方認真閱讀了本勞動合同書，充分了解本合同約定的權利、義務後簽訂了本合同，在訂立本合同之時，乙方已知曉甲方的各種規章制度，並自願接受並遵守公司各種規章制度。乙方是甲方的股東或持有甲方的股份的，乙方自願接受並遵守甲方的公司章程。

二、合同期限

1、期限自 年 月 日起至 年 月 日止，爲期 年。

見習期爲 月。自 年 月 起至 年 月 日止(其中包含 個月的試用期自 年 月 日起至 年 月 日止)。(合同期限即乙方爲甲方的服務期限)

2、以完成 項目，以乙方在該項目的實際工作時間爲合同期限。

3、無固定期限：自 年 月 日起至乙方達到退休年齡或甲方法人終止條件出現時終止。

三、工作內容、地點

1、甲方安排乙方在 管理 崗位工作。甲方根據企業的《管理人員聘(任)用與年薪實施辦法》《管理人員年度考覈試行辦法》《管理人員崗位職責及考覈細則》對乙方進行考覈與管理，甲方有權對乙方進行崗位調整，乙方願意服從甲方的管理和安排。同時對未完成的工作任務自願加班加點完成。

2、乙方的崗位職責及工作要求，按照甲方的《崗位職責及考覈細則》等有關規定執行。

3、乙方(勞動者)的工作地點爲乙方所在基層單位所在地及因履行工作職責和完成本職工作任務所需要到達的合理的區域和範圍。

四、工作時間和休息休假

根據建築行業特點及生產工作的實際需要，經甲方所在地勞動部門批准，甲方根據乙方的工作崗位實行不定時工作制或綜合計算工時工作制。

五、勞動報酬

1、甲方根據本單位生產經營特點制訂《管理人員聘(任)用與年薪實施辦法》，分配形式爲年薪制。乙方按照甲方相應崗位職責要求完成本職工作的，甲方按照《管理人員

2、業績突出的，可根據甲方《管理人員聘(任)用與年薪實施辦法》的相關規定參與超利分成。

3、試用期月薪 元，或按照《管理人員聘(任)用與年薪實施辦法》之規定執行。甲方支付給乙方的工資不得低於當地的最低工資標準。

4、甲方按照本合同對乙方進行崗位調整後的勞動報酬按照新崗位的標準執行。

六、勞動保護和勞動條件

1、甲方依法應爲乙方提供必要的勞動條件和勞動工具，建立 、健全生產工作規範，保障乙方享有勞動權利和履行勞動義務。

2、甲方制訂勞動安全衛生制度，提供必要的勞動防護用品，對乙方進行勞動安全、衛生教育，防止事故發生，減少職業危害，保證安全文明生產。

3、乙方應接受甲方管理及崗位技能培訓，不斷提高業務素質和勞動技能，嚴格遵守安全操作規程。

七、勞動紀律

1、乙方應嚴格遵守甲方制訂的勞動紀律和規章制度。

2、乙方應注意自身安全，如工作期間因違章操作造成的事故，其造成損失的經濟責任由乙方自負，給甲方造成重大損失的將對乙方進行經濟處罰，標準爲直接經濟損失額的20%-30%。

八.社會保險

1、甲、乙雙方按照要求在通州參加養老保險，繳納養老保險費。

2、因乙方個人原因，經甲乙雙方協商一致，乙方自行繳納養老保險，乙方憑繳費憑證到甲方報支或領取甲方所承擔部分的各項保險費用，標準爲乙方工作所在單位同崗位人員標準。

九、勞動合同變更、解除、終止

1、甲、乙雙方經協商一致，可以變更本合同中部分內容或解除本合同。

2、乙方具有下列情形之一的行爲屬嚴重違反勞動紀律和公司的規章制度，甲方將與其解除勞動合同(終止勞動關係)並按《職工管理辦法》和《管理人員聘(任)用與年薪實施辦法》的相應規定進行處罰，給公司造成經濟損失的，將由乙方承擔賠償責任，標準爲直接經濟損失額的20%-60%。

(1)乙方在試用期間被證明不符合甲方公佈的錄用條件的或應聘時提供虛假資料的;

(2) 嚴重失職，營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;

(3) 嚴重違紀、出現違法行爲、受到治安處罰的、被依法追究刑事責任的。

(4)通知其上班，在指定日期後7天仍未上班的。

(5)連續15天無故不上班或在一年內累計曠工30天以上的。

(6)私自到外單位就職，私自與外單位簽訂勞動合同。

(7)私自承接工程，或以他人名義承接工程。

(8)甲方爲乙方提供良好的職稱申報及各種職業(執業)考試條件，經雙方協商一致，乙方取得的各類職稱、職業(執業)資格證書由甲方統一保管、使用，而乙方私自將各類證書外借的。

(9)乙方在合同期內從事或參與從事與本公司或其達海投資有限公司子公司業務相同或相近業務的。

(10)其他嚴重違反勞動法律或者本企業規章制度的。

3、乙方提出解除勞動合同的，應提前三十日書面通知甲方(其中涉及保密義務的必須提前六個月。)，未按約定期限提前通知甲方而擅自離職的，必須支付 人民幣壹萬 元的賠償金。

4、有下列情形之一的，乙方可以隨時通知甲方解除勞動合同。

(1)在試用期內的;(2)甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;(3)甲方支付的勞動報酬低於當地最低工資標準的;

5、有下列情形之一的，勞動合同自然終止：

(1)勞動合同期滿的;(2)其他法定終止條件。

十、違約責任，違章違紀及追究

1.本合同一經簽訂，雙方必須嚴格遵守，認真執行。任何一方違反勞動合同，應付給對方賠償金 壹萬 元;給對方造成經濟損失的，應根據責任大小及後果予以賠償;

2、在合同期內由甲方出資培訓的，乙方違約後，還應向甲方支付培訓費用，以及各類職稱申報及各類培訓、考試的費用(其中包括機票、車票等車旅費用、食宿、培訓期間的勞動報酬等)。

3、乙方按本合同第九條第3款的規定被解除勞動合同的，必須承擔下列賠償責任：

(1)甲方爲錄用乙方直接支付的費用;(2)甲方爲乙方支付的各項培訓、考試費用;(3)對甲方的生產、經營和工作造成的直接經濟損失。

4、乙方是股東或股權持有者的，未經甲方同意而擅自離職的，根據甲方公司章程及《管理人員聘(任)用與年薪實施辦法》中的相關規定進行處罰。

5、乙方擅自出走離崗;或者解除勞動關係手續沒有辦理完畢而離開甲方的。乙方須承擔違約責任，甲方有權追究乙方對甲方造成的經濟損失。

十一、商業祕密及競業限制

1、乙方應履行保守甲方不爲公衆所知悉的、能帶來經濟效益並具有實用價值的商業祕密的義務。

甲乙雙方確認，乙方應當承擔保密義務的甲方商業祕密範圍包括但不限於以下內容：

(1)技術信息：是指施工方案、技術資料、涉及商業祕密的業務函電等。(2)經營信息：是指工程業務信息、客戶名單、不公開的財務資料等。(3)商務報價及價格組成、工程預算、決算資料及分承包內部覈算資料等內部商業數據(4)公司重大決策中的祕密事項(5)其他能爲甲方帶來經濟收益的不爲公衆所知的其他相關內容。

2、乙方在合同期內提出解除合同的，必須提前六個月以書面形式向甲方提出，甲方可及時調整其工作崗位，六個月後，可以解除合同;乙方同意，在本合同期限及其後的二年之內，不得到與甲方經營業務相同或相近的企業工作，也不得投資成立經營業務相同或相近企業。不擅自使用甲方的商業祕密，並且在未經甲方另行書面許可的情況下，乙方不得向任何第三方(包括個人或組織)以任何形式披露甲方商業祕密。

4、違反本條款約定給予甲方 5-10萬元的賠償。

十二、本合同未及事宜，按本公司有關規章制度及集體合同執行;沒有規定的，由甲、乙雙方協商解決。

十三、勞動爭議處理

1、因履行本合同發生的爭議，甲、乙雙方可以協商解決，也可以申請調解或仲裁，對仲裁裁決不服的可提起訴訟。

2、勞動爭議發生後，應自勞動爭議發生之日起一年內向南通市通州區勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

十四、甲方有關書面文書、通知無法直接送達給乙方時，乙方確認勞動合同中所填寫的家庭住址爲郵寄送達地址。本人承諾地址系唯一有效，如有變化將書面通知公司，否則甲方以乙方提供的通信地址寄送的有關文件甲乙雙方約定爲送達。

十五、本合同不得塗改，不得代簽，塗改的部分和代簽的無效。經甲、乙雙方蓋章、簽字後生效

十六、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日