勞動仲裁工傷賠償申請書（精選3篇）

勞動仲裁工傷賠償申請書 篇1

申請人：_________________。

被申請人：_________________有限公司。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。

三、請求裁決被申請人爲申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實與理由：

申請人___________於_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨___________時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經鄭州市勞動能力鑑定委員會評定爲___________級傷殘。根據《工傷保險條例》及《___________省工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人並未依照《勞動法》等規定，爲申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作___________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行爲嚴重侵犯了申請人作爲一名勞動者的合法權益。申請人已於_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現爲維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

申請人：_________________(簽名)

________________年________________月_______________日

勞動仲裁工傷賠償申請書 篇2

原告：_________________

被告：_________________

訴訟請求：_________________

1、判令被告賠償原告醫療費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、陪護費、交通費、精神損害撫慰金等共計66821.85元(詳見賠償明細。另：_________________殘疾賠償金、被扶養人生活費、後期治療費、鑑定費待傷殘鑑定結果予以確定)。

2、判令本案的訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：_________________

原告自19__________年_____月至20__________年_____月一直在被告從事油漆噴漆工作，20__________年_____月退休後，被告繼續僱傭原告在公司內從事油漆噴漆工作。20__________年__________月__________日下午15時許，原告在被告內進行噴漆作業過程中，由於被告提供的噴槍出現故障發生泄露，噴槍內的油漆從側縫處噴出，穿破皮膚後直接噴射到原告的左手中指內，後原告被送進醫院進行住院手術治療。出院後不久，原告的左手中指傷口開裂、化膿，雖在20__________年_____月_____日進行了第二次手術，但至今左手中指內仍有化學物無法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治療期間，被告僅支付了1000元的醫療費，其它費用分文未付。爲此，原告多次找被告協商，但都未能達成一致協議。

綜上所述，原告在從事被告指示範圍內的勞務活動中受傷，根據相關法律規定，被告依法應承擔賠償責任，向原告支付相關的賠償費用，原告爲維護自身的合法權益，故起訴至人民法院，懇請人民法院支持原告的訴訟請求。

此致

__________人民法院

起訴人：_________________

_____________年__________月__________日

勞動仲裁工傷賠償申請書 篇3

申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________

被申請人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計_____________元。工傷鑑定申請人爲_____級傷殘，平均工資爲_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑑定費用爲：_________________

2.一次性傷殘補助金爲：______________月_____元/月=_____元

3.一次性就業補助金爲：______________月_____元/月=_____元

4.一次性傷殘補助金爲：______________月_____元/月=_____元

5.住院伙食補助爲：______________天_____元/天=_____元

6.住院護理費爲：______________天_____元/天=_____元

7.停工留薪爲：______________月_____元/月=_____元

8.交通費：_________________元

9.住宿費：_________________元

10.經濟補償金爲：______________月_____元/月=_____元

事實與理由：

_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當天送入________________醫院進行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷爲：_________________。

_____年_____月_____日_________人力資源和社會保障局認定申請人受傷爲工傷。

_____年_____月_____日_________勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別爲_________級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

_________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日