醫院向患者提供專利配方藥合同

醫院向患者提供專利配方藥合同

甲方：_______________地址：_______________電話：______________

乙方：_______________地址：_______________電話：_______________

我方本着救死扶傷全心全意爲患者服務的宗旨，與乙方協商爲明確雙方的權利和義務特訂立本合同。

一、甲方責任

(一)醫療與技術服務;

(二)甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”;

(三)甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果;

(四)我方承諾在服我方藥物1-2個療程後疼痛解或消失;4-5療程後一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗;6個療程後患者可，達到臨牀癒合;1-2年以後____________線恢復正常，壞死骨復活。

二、乙方責任

(一)及時和如實反映病情;

(二)按照甲方要求用藥及臨牀配合;

(三)禁止飲用各種酒類及使用激素藥物;

(四)定時複查，合理營養膳食。

三、現病史：______________________________

四、服藥時間：____________________________

五、解決方式乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費(差旅費，檢查費除外)。

以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________乙方：_______________

_______年____月____日