有限公司股權質押協議書（通用6篇）

有限公司股權質押協議書 篇1

經貸款人_____與借款人____充分協商，於_______年____月____日簽訂的貸款合同，由借款人在________________投資的股權作質押，貸款人同意向借款人發放總金額爲___________的貸款，貸款年利率爲_______，貸款期限自_______年______月______日至_______年_____月______日，現簽訂此質押合同。本質押合同是無條件不可撤銷的，是上述貸款合同不可分割的組成部分。

一、質物

1.質物是質押人在_______________公司投資的股權及其派生的權益。

2.質押股權金額爲___________。

3.質物項下派生權益，係指質押股權份下應得的紅利及其他收益，必須解人質押人在貸款人開立的保管賬戶內，受貸款人監督，作爲本質押項下貸款償付的一項保證。

二、質押人聲明及保證

1.質押人的質押行爲已經______________公司董事會決議同意。

2.在簽署本質押合同前，質押人未曾將本質押股權質押給任何其他第三者，在本質押合同有效期內，也不將本質押股權質押或轉讓給任何第三者。

3.質押人將不會因償還債務或其他原因與任何第三者簽訂有損於貸款人權益的任何合同或協議文件。

4.本股權質押項下的貸款合同如有修改、補充、而影響到本質押合同的有效性時，質押人將相應修改、補充本質押合同，使其與股權質押項下的貸款合同規定要求相一致。

5.本質押合同如因不可抗力的原因必須作一定刪節、修改或補充時，質押人保證任何改變將不會免除或減少質押人在本質押合同中所承擔的責任，不影響或侵犯貸款人在本質押合同項下所有的權益。

6.貸款人對質押股權擁有登記保留權，質押人有義務協助辦理股權登記事項。

三、質物的處理

在發生下列事項中一件或數項時，貸款人有權依照本股權質押項下貸款合同規定程序及方式處理質物及其派生的權益，所得款項及權益優先清償貸款人在本股權質押項下貸款的本息及費用。

1.質押人在本質押合同中所作的聲明和保證不真實或不履行。

2.質押人不能按本質押項下的合同規定，如期償還貸款本金、利息及費用。

3.質押人有其他違反質押合同或本質押項下貸款合同規定事項。

質押人對貸款人採取各項處理質物措施，包括：

從質押人保管賬戶及存款賬戶主動扣取款項。

宣佈擁有該質押股權，在法律上取代質押人在__________________公司的股東地位。

依法轉讓、出售、拍賣或採取其他手段處置該質押股權，質押人均無條件放棄抗辯權。

四、有效期

1.本質押合同自質押人有效簽章並備置於__________公司股東名冊後生效。

2.本質押合同將持續有效，直至本質押項下貸款本息及費用全部清償後自動失效。

質押人：______________

法定代表人或委託代理人：__________

質權人：______________

法定代表人或委託代理人：__________

公證機關公證章：_________________________

日期：____________________________________

有限公司股權質押協議書 篇2

有限公司股權質押合同

出質人(以下稱甲方)：__________________

質權人(以下稱乙方)：__________________

爲確保甲、乙雙方簽訂的________年_____字第_____號合同的履行，甲方以在_____投資的股權作質押，經雙方協商一致，就合同條款作如下約定：

第一條本合同所擔保的債權爲：乙方依貸款合同向甲方發放的總金額爲人民幣_____(大寫)元整的貸款，貸款年利率爲_____，貸款期限自________年________月________日至________年________月________日。

第二條質押合同標的

(2)質押股權金額爲_____元整。

(3)質押股權派生權益，係指質押股權應得紅利及其他收益，必須記入甲方在乙方開立的保管賬戶內，作爲本質押項下貸款償付的保證。

第三條甲方應在本合同訂立後____日內就質押事宜徵得_____公司董事會議同意，並將出質股份於股東名冊上辦理登記手續，將股權證書移交給乙方保管。

第四條本股權質押項下的貸款合同如有修改、補充而影響本質押合同時，雙方應協商修改、補充本質押合同，使其與股權質押項下貸款合同規定相一致。

第五條如因不可抗力原因致本合同須作一定刪節、修改、補充時，應不免除或減少甲方在本合同中所承擔的責任，不影響或侵犯乙方在本合同項下的權益。

第六條發生下列事項之一時，乙方有權依法定方式處分質押股權及其派生權益，所得款項及權益優先清償貸款本息。

(1)甲方不按本質押項下合同規定，如期償還貸款本息，利息及費用。

(2)甲方被宣告解散、破產的。

第七條在本合同有效期內，甲方如需轉讓出質股權，須經乙方書面同意，並將轉讓所得款項提前清償貸款本息。

第八條本合同生效後，甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同，除經雙方協議一致並達成書面協議。

第九條甲方在本合同第三條規定期限內不能取得_____公司董事會同意質押或者在本合同簽訂前已將股權出質給第三者的，乙方有權提前收回貸款本息並有權要求甲方賠償損失。

第十條本合同是所擔保貸款合同的組成部分，經雙方簽章並自股權出質登記之日起生效。

甲方：_____________(公章)乙方：_____________(公章)

法定代表人：_____________法定代表人：_____________

(或委託代理人)：_____________(簽章)(或委託代理人)：_____________(簽章)

________年________月________日 ________年________月________日

簽約地點：_____________

有限公司股權質押協議書 篇3

本協議由下列雙方於 年 月 日在上海 公證處簽訂。

出 質 人： (以下簡稱“出質人”)

法定代表人：

地 址： 電 話：

質 權 人： (以下簡稱“質權人”)

身份證號碼：

地 址： 電 話：

鑑於：

1.出質人合法持有 有限公司(下簡稱“ ”)總股數 股股份;

2.出質人和質權人基於相互合作的目的，簽署了《借款協議》;

3.出質人同意將其持有 股份中的 萬股限售流通股質押給質權人，作爲出質人履行《借款協議》的履約擔保。

故此，雙方經協商達成如下協議：

第一條 定義

出質人：指

質權人：指

質押股份：指出質人持有的 中的 萬股限售流通股;

借款協議：指雙方於 年 月 日簽署的《借款協議》。

第二條 質押

1.出質人同意，以質押股份作爲出質人根據《借款協議》以其合法持有的 總股數中的 萬股限售流通股借用質權人 萬元款項的質押擔保，質權人同意接受該質押擔保。

2.如果出質人屆時未能按照《借款協議》的約定履行全部義務，質權人有權依照《中華人民共和國民法典》及相關的法律、法規以及本協議的規定處置質押股份並有權從處置質押股份所得的價款中優先扣除因出質人違約給其造成的損失。

3.如果按上述第2.2條處置質押股份所得價款不足以償付質權人的損失，差額部分仍應由出質人補足,出質人同意質權人處置其持有 總股數中未質押的其他剩餘部分(足以償還質權人剩餘債務金額的相應股份)或資金補償;如果上述價款在償付質權人損失後仍有餘額，則應返還給出質人。

4.質押的股票在質押期間所產生的孽息(如送紅股、分紅派息等)，也歸質權人質押。可用於質權人將來行使處置權。

5.在質押期間發生配股、配售時，出質人應提前將配股、配售資金劃入質權人在登記中心的特別資金結算賬戶，質權人配合出質人蔘與配股、配售 ，否則一切損失由出質人承擔。

第三條 質權的行使

如出質人未能履行其約定義務，則質權人有權按照下列方式和程序行使其質權：

(1)委託相關評估機構對質押股份進行評估;

(2)委託相關拍賣行將質押股份予以拍賣，質權人/拍賣行應於拍賣前一個月內，至少在一種全國性報紙上發佈三次拍賣公告，以儘可能地吸引潛在的競買人，從而充分保障出質人的權益。但相關公告及拍賣費用應由出質人承擔。

(3)在拍賣無人競買的情形下，質權人有權以低於評估的價格將質押股份轉讓給任何買受人。

(4)拍賣質押物所得款按第2.3條規定處置，優先償還質權人的債務。

第四條 陳述和保證

出質人向質權人陳述和保證如下：

1.出質人是質押股份的合法持有人，有權將質押股份質押給質權人;質權人在將來行使質權時不會存在任何法律上或事實上的障礙;出質人簽訂和履行本協議，目前和將來都不會使出質人違反它作爲一方的任何協議或它須遵守的法律、法規及任何有關政府批文、許可或授權。

2.質押股份在本協議生效之日不存在任何質權、其他擔保權利或任何其他類似權利(按本協議規定設立的擔保權益除外)。

3.除非質權人事先書面同意，出質人將不：(1)轉讓或以任何其他方式處置或者試圖轉讓或以其他方式處置質押股份;(2)直接或間接造成或允許在質押股份上設立任何擔保權益(按本協議規定設立的擔保權益除外)。

4.未經質權人事先書面同意，出質人不能對質押股份作任何可能致使其價值減少的改動。

5.質權人應獲得因處置質押股份所需的一切證明、執照、許可和授權，出質人有提供或協助提供上述所需一切證明、執照、許可和授權之義務。

6.如在本協議期間，質押股份發生任何實質性變動，出質人應立即將上述情況通知質權人並向質權人提供必要的詳情報告。如果前述情況導致質押股份價值減少，質權人有權要求出質人恢復質押股份的價值或者提供與減少的價值相當的擔保。

7.一旦質權人要求，出質人應立即將有關質押股份的狀況資料提供給質權人並允許質權人指定的人員在任何合理的時間查閱。

8.出質人將促使其董事會作出決議，一致通過並授權其合法代表簽署本協議使之有效，從而對出質人具有約束力並可按其條款執行。

9.出質人將在本協議簽署後十個工作日內，與質權人一起到中國證券登記結算有限責任公司上海分公司辦理質押登記手續。

質權人向出質人陳述和保證如下：

在滿足本協議第五條約定的質押到期條件和質押權解除條件後十天內，質權人負責完成解除股權質押的全部登記手續並將中國證券登記結算有限責任公司上海分公司出具的《證券質押登記解除通知書》提交出質人。

第五條 效力與期限

1.本協議經質權人和出質人各自合法授權代表簽署並辦理完畢股權質押登記手續後生效。

2.本協議的期限及解除質押的條件與《借款協議》第三條約定的期限、與《借款協議》第四條第一款約定的條件一致。即出質人按期如數歸還貸款後，質押權解除。

第六條 違約責任

在本協議有效期內，質權人就出質人的任何違約或遲延履約而給予出質人的延期/展期，不得影響、損害或限制質權人在本協議項下根據有關法律、法規被賦予的任何權利，不得視爲質權人同意出質人的違約行爲，不構成質權人放棄對出質人已發生的違約行爲進行追究的權利，亦不構成質權人放棄對出質人今後的違約行爲進行追究的權利。

第七條 法律適用與爭議解決

1.本協議的訂立、生效與解釋均適用中華人民共和國法律。

2.因本協議發生的或與本協議相關的一切爭議在協商解決不成的情況下，任何一方均向質權人所在地的人民法院提起訴訟。

第八條 執行條款

本協議爲具有法制執行效力的債權文書,若借款人不履行還貸義務，質權人有權向有管轄權的人民法院申請強制執行,出質人自願放棄一切訴權、抗辯權。

第九條 其他事項

1.對本協議所作的任何修改必須採用書面形式，由本協議雙方合法授權代表簽署。

2.雙方約定本協議在 公證處辦理公證。公證費用由出質人支付。

3、股權質押登記手續費由出質人支付。

4、本協議用中文書就，一式六份，其中出質人、質權人各持一份，其餘供辦理公證、質押登記手續等使用。

第十條 附件 本合同的附件包括(但不限於)

1、質押物清;

2、證券質押登記證明書;

3、證券賬戶卡。

出質人：(公章)

法人代表或授權代表：(簽字)

質權人：

身份證號碼：

地址：

合同簽約地：

簽約日期：

有限公司股權質押協議書 篇4

出質人(以下稱甲方)：________________________________

質權人(以下稱乙方)：___________________________________

根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，爲確保甲乙雙方簽訂的合同編號：借 號《借款合同》(以下簡稱《借款合同》)約定的借款本息和其他費用的履行，甲方以其持有的 有限公司 %的股權作爲質押擔保。現甲乙雙方按照平等自願、誠實信用原則，經充分協商一致，達成如下合同條款，雙方共同遵照執行：

第一條 本合同所擔保的債權爲：甲方依據《借款合同》約定按期向乙方償還全部合同項下的金額，包括但不限於借款本息、罰息、違約金、賠償金以及乙方爲實現債權而發生的律師費、訴訟費和其他費用等。

第二條 質押合同標的

(1)質押標的爲甲方持有 有限公司 萬元(佔持股比例 %)的股權及其派生權益。

(2)以上質押股權及其派生權益，係指質押物股權自身價值及其股權應得紅利及其他收益，作爲本質押項下借款本息、罰息、違約金、賠償金以及乙方爲實現債權而發生的律師費、訴訟費和其他費用等償還的擔保。

第三條 質押登記

1、甲方應在本合同訂立後3日內到相關股權質押登記部門辦妥股權的質押登記手續，將質押登記證書的正本原件交乙方保管。

2、辦理質押登記手續所需的評估費用、公證費用、登記費、手續費等費用由甲方承擔。

第四條 雙方的權利義務

1、甲方保證 有限公司股東會同意甲方以其持有的該公司股權出質，並且向乙方出具與此相關的經合法程序通過的股東會決議。甲方保證對質押的股權擁有完全的、有效的處分權，保證上述股權在此之前未設置質押權，並免遭第三人追索。

2、乙方有權要求甲方提供有關財務報表，和對上述股權的評估等資料。甲方應對其提供的資料的完整性、真實性、合法性負責。

3、上述股權的所有權證明文件應於本合同生效當日交付乙方，質押期間由乙方保管。質押期間，甲方不得擅自處置質押股權。在本合同有效期內，甲方如需轉讓出質股權，須經乙方書面同意，並將轉讓所得款項提前清償借款本息及綜合費和其他費用等。

4、如借款人未能按期償還上述《借款合同》的本息及相關費用，乙方同意甲方有權以變賣、拍賣、折價等方式處置質押股權並從所得價款中優先受償，而無需經過司法程序。

5、本合同項下的《借款合同》如有修改、補充而影響本合同時，應不免除或減少甲方在本合同中所承擔的責任，不影響或侵犯乙方在本合同項下的權益。

6、乙方的行爲造成甲方所涉權益及其它財產價值減少的，乙方應當恢復其價值或提供經甲方認可的與擔保權益及其它財產價值減少相當的擔保，乙方拒絕的，甲方可以提前行使本合同約定的質權，所得價款作爲向甲方交納的履約保證金。若造成了甲方損失，乙方還應承擔賠償責任。

第五條 發生下列事項之一時，乙方有權依法處分質押股權及其派生權益，所得款項及權益優先清償借款本息、罰息、賠償金、違約金以及乙方爲實現債權發生的律師費、訴訟費和其他費用等。

(1)甲方不按本質押合同項下《借款合同》約定，如期償還借款本金、利息及其他費用等。

(2)甲方停業、處置主要生產經營設備、場所等、被宣告解散、破產、吊銷營業執照等而無法繼續營業的。

(3)股權質押後，未經乙方書面許可，甲方做出股權變動的行爲，包括但不限於增資擴股行爲、將股權向第三方轉讓行爲、贈與和再質押行爲，以及向工商管理部門提請股權變更登記。

第六條 乙方依法處置甲方本合同項下的質押股權所得款項在清償債務後的剩餘部分退還甲方，不足部分乙方有權向甲方繼續追索。

第七條 違約責任

甲、乙雙方任一方違反本合同約定的，應向對方支付《借款合同》金額20%的違約金;如果違約方給對方造成損失且違約金不足以賠償的，違約方還應足額支付賠償金。

第八條 本合同生效後，如甲方與乙方對《借款合同》續期，則甲方同意本質押合同繼續有效，仍對展期後的《借款合同》提供質押擔保。

第九條 本合同生效後，甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同。若有未盡事宜，須雙方協商一致，簽訂的補充協議與本合同具有同等法律效力。

第十條 爭議處理方式

本合同履行中若發生爭議，雙方應友好協商解決，協商不成的，雙方均有權向各自所在地的人民法院起訴。

第十一條 本合同是所擔保《借款合同》的組成部分，經雙方法定代表人(授權人)簽字、蓋章之日起生效。

第十二條 本合同壹式叄份，甲乙雙方各執壹份，交登記機關壹份，每份合同具有同等法律效力。

甲方(簽章)： 乙方(簽章)：

法定代表人或授權代表人： 法定代表人或授權代表人：

簽約日期： 年 月 日 簽約日期： 年 月 日

有限公司股權質押協議書 篇5

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

丙方：_________________________________

甲、乙、丙三方本着互利、平等、誠實、自願的原則，經雙方協商一致，就丙方向乙方借款______萬元提前支付應補償給甲方的合作項目前期補償費用，甲方爲保證丙方按時支付給乙方本息，將甲方在丙方持有的該公司萬元(萬元)股份，佔該公司股份的%的股權質押給乙方一事達成如下協議：

第一條定義出質人：指___________________________公司;質權人：指___________________________公司;質押股份：指_________________________公司的_______________公司之____%的股份;第二條質押1.出質人同意，以質押股份作爲丙方向乙方借款_______萬元(__________萬元)人民幣本息的擔保，質權人同意接受該等質押擔保。

2.如果丙方屆時未能按照借款協議規定的還款時間和方式履行還款和支付利息的義務，質權人有權依照《中華人民共和國民法典》及相關的法律、法規以及本協議的規定處置質押股份並有權從處置質押股份所得的價款中優先扣除借款。

第三條質權的行使如出質人未能履行其還款和支付利息的義務，則質權人有權按照下列方式和程序行使其質權：(1)委託相關評估機構對質押股份進行評估;(2)委託相關拍賣行將質押股份予以拍賣，質權人/拍賣行應於拍賣前一個月內，至少在一種報紙上發佈拍賣公告，以儘可能地吸引潛在的競買人，從而充分保障出質人的權益。

但相關公告及拍賣費用應由出質人承擔。

(3)在拍賣無人競買的情形下，質權人有權以低於評估的價格將質押股份轉讓給任何買受人。

第四條加速到期一旦丙方未能履行任何一期還款義務，則視同丙方未能履行其剩餘期限的還款和支付利息的義務，其所餘的全部義務立即屆至履行期，質權人有權就全部未能還款和支付利息的義務行使質權。

第五條陳述和保證出質人向質權人陳述和保證如下：1.出質人是質押股份的合法持有人，有權將質押股份質押給質權人;質權人在將來行使質權時不會存在任何法律上或事實上的障礙;出質人簽訂和履行本協議，目前和將來都不會使出質人違反它作爲一方的任何協議或它須遵守的法律、法規及任何有關政府批文、許可或授權。

2.質押股份在本協議生效之日不存在任何質權、其他擔保權利或任何其他類似權利(按本協議規定設立的擔保權益除外)。

3.除非質權人事先書面同意，出質人將不：(1)轉讓或以任何其他方式處置或者試圖轉讓或以其他方式處置質押股份;(2)直接或間接造成或允許在質押股份上設立任何擔保權益(按本協議規定設立的擔保權益除外)。

4.未經質權人事先書面同意，出質人不能對質押股份作任何可能致使其價值減少的改動。

7.一旦質權人要求，出質人應立即將有關質押股份的狀況資料提供給質權人並允許質權人指定的人員在任何合理的時間查閱。

8.出質人將促使其董事會作出決議，一致通過並授權其合法代表簽署本協議使之有效，從而對出質人具有約束力並可按其條款執行。

9.出質人將在本協議簽署後五個工作日內，將本協議及有關公司登記機關要求的其他文件提交該有關公司登記機關辦理質押登記手續，並從該公司登記機關獲得簽發給質權人的有關權利證書。

質權人向出質人陳述和保證如下：在甲方股權質押期間，不影響甲方在丙方持有%股份的權利和義務。

當丙方(或甲方代丙方)按照協議履行還款付息義務時，乙方保證：1.不得處分質押的股權;2.質權人簽訂和履行本協議，目前和將來都不會使質權人違反它作爲一方的任何協議或它須遵守的法律、法規及任何有關政府批文、許可或授權。

3.質押股份在本協議生效之日至履行完畢都不存在任何質權、其他擔保權利或任何其他類似權利(按本協議規定設立的擔保權益除外)。

4.未經出質人事先書面同意，質權人不能對質押股份作任何可能致使其價值減少的改動。

6.一旦出質人要求，質權人應立即將有關質押股份的資料提供給出質人並允許出質人指定的人員在任何合理的時間查閱。

7.質權人在丙方或甲方代丙方還清乙方本息後五個工作日內，應將本協議及公司登記機關要求的其他文件提交該有關公司登記機關辦理解除質押登記手續，並從該公司登記機關獲得簽發給出質人的有關證書。

第六條證書的保管在本協議有效期內，所有有關證明和文件應交質權人或質權人指定的______管，並在本協議按第7條第2款終止後返還給出質人。

如果出質人爲某一合理的目的需要使用這些證明和文件，質權人應允許出質人在提出要求後索取或查看這些證明和文件，出質人應在使用這些證明和文件後將其還交質權人或其指定的

管。

第七條效力與期限1.本協議經質權人和出質人各自合法授權代表簽署並在公司登記機關登記後生效。

2.本協議的終止：(1)在丙方如約進行還款和支付利息完畢時;(2)當甲方代丙方履行還款付息義務時;(3)當質權人行使質權並獲得相當於本金、利息及違約金時。

第八條違約責任在本協議有效期內，甲、乙、丙三方任何一方違約或遲延履約而給其它任何一方造成損害，不得影響受損害方在本協議下根據相關法律、法規賦予的權利，不得視爲受損害方同意其違約行爲，亦不構成受損害方放棄對違約方已發生的違約行爲進行追究的權利。

第九條爭議解決因本協議發生的或與本協議相關的一切爭議在協商解決不成的情況下，均應在原告所在地人民法院管轄。

第十條其他事項1.對本協議所作的任何修改必須採用書面形式，由本協議雙方合法授權代表簽署並報公司登記機關辦理變更登記。

2.本協議一式四份，其中出質人、質權人各持一份，丙方保管一份，另一份交公司登記機關辦理登記手續。

甲方：____________________公司(公章)授權代表：(簽字)___________________

乙方：____________________公司(公章)授權代表：(簽字)___________________

丙方：____________________公司(公章)授權代表：(簽字)___________________

_________年________月_______日

有限公司股權質押協議書 篇6

模型設計科技公司股權質押合同

出質人(以下稱甲方)：__________

質權人(以下稱乙方)：__________

爲確保甲、乙雙方簽訂的______年__________字第__________號合同的履行，甲方以在__________投資的股權作質押，經雙方協商一致，就合同條款作如下約定：

第一條 本合同所擔保的債權爲：乙方依貸款合同向甲方發放的總金額爲人民幣__________(大寫)元整的貸款，貸款年利率爲__________，貸款期限自______年______月______日至______年______月______日。

第二條 質押合同標的

(1)質押標的爲甲方(即上述合同借款人)在__________公司投資的股權及其派生的權益。

(2)質押股權金額爲__________元整。

(3)質押股權派生權益，係指質押股權應得紅利及其他收益，必須記入甲方在乙方開立的保管賬戶內，作爲本質押項下貸款償付的保證。

第三條 甲方應在本合同訂立後10日內就質押事宜徵得__________公司董事會議同意，並將出質股份於股東名冊上辦理登記手續，將股權證書移交給乙方保管。

第四條 本股權質押項下的貸款合同如有修改、補充而影響本質押合同時，雙方應協商修改、補充本質押合同，使其與股權質押項下貸款合同規定相一致。

第五條 如因不可抗力原因致本合同須作一定刪節、修改、補充時，應不免除

或減少甲方在本合同中所承擔的責任，不影響或侵犯乙方在本合同項下的權益。

第六條 發生下列事項之一時，乙方有權依法定方式處分質押股權及其派生權益，所得款項及權益優先清償貸款本息。

(1)甲方不按本質押項下合同規定，如期償還貸款本息，利息及費用。

(2)甲方被宣告解散、破產的。

第七條 在本合同有效期內，甲方如需轉讓出質股權，須經乙方書面同意，並將轉讓所得款項提前清償貸款本息。

第八條 本合同生效後，甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同，除經雙方協議一致並達成書面協議。

第九條 甲方在本合同第三條規定期限內不能取得__________公司董事會同意質押或者在本合同簽訂前已將股權出質給第三者的，乙方有權提前收回貸款本息並有權要求甲方賠償損失。

第十條 本合同是所擔保貸款合同的組成部分，經雙方簽章並自股權出質登記之日起生效。

甲方：(公章)

法定代表人 (或委託代理人)：(簽章)

______年______月______日乙方：(公章)

法定代表人 (或委託代理人)：(簽章)

______年______月______日