腹腔鏡檢查及手術知情同意書（通用3篇）

腹腔鏡檢查及手術知情同意書 篇1

腹腔鏡檢查或手術是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內的器官而得出診斷，並可通過電刀和其它器械進行手術治療。被稱爲盆腹腔疾病診斷的金標準，21世紀的手術方向。

你是因爲：_________而施術。一般安排在月經乾淨3～7天，住院在手術室麻醉下實施，術中無痛苦，住院一般在一週內。這是一種比較安全的檢查或手術，但在少數情況下可能出現：

1.麻醉以外，需要搶救。

2.出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。

3.術後可能出現肩痛，皮下氣腫等，可在短期內自愈。

4.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產，早產，妊娠併發症，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發生率高於自然妊娠 。

5.術後應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴4周。

6.術後可能復發需進一步治療。

您如對上述情況已經知曉，並能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：_________　　　　　　　　談話醫生（簽字）：_________

家屬（簽字）：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________

腹腔鏡檢查及手術知情同意書 篇2

病歷號碼：_________

一、需實施手術的原因。

二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。

貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致_________醫院(診所)

立同意書人(簽章)：_________

身份證號碼：_________

住址：_________

電話：_________

與病人的關係：_________

_________年____月____日

附件

三、立同意書人，由病人親自簽署。病人爲未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關係欄”應填寫與病人的關係。

五、醫院爲病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再籤同意書，始得爲之。

六、診所實施門診手術時，準用本同意書。

甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______

腹腔鏡檢查及手術知情同意書 篇3

拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良後果，由病員自行負全責。

姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________

籍貫______________________ 住址_________________________

1.有無拔牙史（有 無）

2.有無藥物及麻醉過敏史（有 無）

3.有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）

4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病（有 無）

5.是否處於月經期或妊 娠期（是 否）

6.是否空腹（是 否）

7.是否急性炎症期（是 否）

在實行牙拔除術時，一般無併發症，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉併發症。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙後出血。拔牙後感染。皮下氣腫等併發症，如出現拔牙併發症病員應積極主動配合醫生進行治療。

經治醫生：_____________

同意拔牙病員：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事項

1.緊咬紗球1小時後，輕輕吐出

2.24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。

3.24小時吐出唾液帶血絲爲正常狀況，如爲血塊應立即到醫院復珍，

4.拔牙後出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。

6.一般拔牙後2－3月需鑲假牙。

__________口腔科