調解合同（精選18篇）

調解合同 篇1

編 號：(20__)都新民調第 號

當事人 ：

姓名 卞__ 性別 男 民族 漢 年齡 35 職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 __新區__小區

姓名 卞__ 性別 男 民族 漢 年齡 32 職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 __新區__小區

糾紛簡要情況：卞__與卞__兩人合夥做生意，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的休閒茶餐廳，在籌資的過程中，卞__因實力不夠，自己只能拿出50000元，另50000元向徐__暫借，由卞__做擔保，借款時限爲一年。今年初到了要還錢的時候了，徐__拿着借條找到卞__，但對方託說沒錢還，徐__於是找到擔保人卞__，卞__認爲這錢是卞__欠的，與他無關，因此拒絕還款。兩人發生矛盾。

經調解，自願達成如下協議：

1、20000元欠款分五期償還，最後一期結清利息;

2、王_與賭博惡習徹底劃清界限。

履行方式、時限

本協議一式 叄 份，當事人、人民調解委員會各持一份。 當事人(簽名蓋章或按指印) 人民調解員(簽名) 當事人(簽名蓋章或按指印) 記錄人(簽名)

(人民調解委員會印章) 20__年 2 月 22 日

調解合同 篇2

糾紛主要事實、爭議事項：

1996年，楊女士與範先生登記結婚，二人均系再婚。範先生與前妻育有一子，隨其前妻共同生活;楊女士早年喪偶，女兒跟隨楊女士的父母共同居住。兩人婚後共同居住在通北路上一間僅15平方米的老式里弄內，楊女士並沒有外出工作，專心做起了全職主婦，每月要範先生固定給付零用錢。但楊女士並沒有安安分分的在家照顧範先生的起居飲食，還染上了賭博的惡習。輸了錢就問範先生要，要不到就大吵大鬧，不給範先生安寧。

1998年，範先生單位解困分房，夫婦倆便以租賃的形式入住到市光四村的房屋中，當時的調配單上有範先生、楊女士夫婦、範先生的母親及範先生的兒子。入住後不久，範先生便將自己原先居住的位於通北路上的老式里弄房出租，房租爲他所有。20__年，範先生在得到相關部門的准許後，購置了另一套工農四村的房產，產權登記人系範先生、範先生的前妻和範先生的兒子三人，並沒有楊女士的名字，這對再婚夫妻的矛盾就此產生。

楊女士認爲範先生此舉根本沒有把自己當成一家人看待，很是生氣，更爲範先生經常過分的關心他的前妻而惱火不已。兩人還時常爲一些家庭瑣事喋喋不休，雙方言語不和，甚至還動手打架。夫妻感情已出現裂痕。

不巧的是，楊女士的女兒在那時生病需要照顧，不得不暫時回到自己父母那裏照顧女兒。範先生亦不能理解楊女士的愛女心切，便乘楊女士離家期間擅自將市光四村房屋的門鎖更換，不讓楊女士進門。楊女士協同姐姐、女兒一同與範先生理論，甚至還想砸門而入，最後範先生還是念在夫妻之情，將新鎖的鑰匙給了楊女士。可是，楊女士依然滿腔憤怒，終於做出了過激的行爲。20__年4月18日，楊女士乘家中無人，將家中所有的水、電、煤氣開關通通打開，自己跑出去。鄰居在聞到濃烈的煤氣味後撥打“110”報警。經居委及時與範先生聯繫，打開房門，家中一股煤氣味，滿地是水，一片狼藉。幸好及時發現，否則後果不堪設想。

經調解，自願達成如下協議：

一、 二、 三、 楊女士自願無償放棄市光四村房屋八分之一的產權和房屋的居住權，離婚後入住通北路房子。 範先生承諾不會讓自己的前妻和兒子再去騷擾楊女士，並賠償楊女士醫藥費六百元; 楊女士對自己的過激行爲向範先生道歉。

履行協議的方式、期限：簽訂本協議的3日內履行協議約定內容。 本協議一式四份，雙方當事人、人民調解委員會及和平派出所各執一份。

當事人(簽訂蓋章或按指印)： 人民調解員(簽字)

當事人(簽訂蓋章或按指印)： 記錄人(簽字)

(人民調解委員會印章)

年月 日

調解合同 篇3

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠操作工。

被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠經營者。

糾紛簡要情況：

____年____月____日晚7時左右，________在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費共計____萬餘元。________拒絕爲其支付醫療費用。________在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協議：

1)由________承擔所有的醫療費用;

2)________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計________元;

3)________與________即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協議的方式、地點、期限：

1)本協議簽定之時，由________一次性支付給申請人________現金_______元。

2)在________年____月____日前，由________爲________付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人：________(簽名或蓋章)

調解員：________(簽名)

____年____月____日(人民調解委員會印)

調解合同 篇4

甲方：______年齡：______住址：______身份證號碼：________________________

乙方：______年齡：______住址：______身份證號碼：________________________

丙方：____________

丁方：____________

甲乙丙丁四方本着互諒互讓的原則，綜合思考各方實際狀況，就____年__月__日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

一、各方確認甲方於____年__月__日在工作中於工地受傷，後丙方墊付甲方萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方於____年__月__日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方職責，即方職責爲______%，方職責爲______%，方職責爲______%;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事爲由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件爲本協議書附件。

甲方(簽字)：____________

乙方(簽字)：____________

丙方：____________

丁方：____________

見證人(簽字)：____________

簽約日期：______年____月____日

簽約地點：____________

調解合同 篇5

甲方：高三.4班 _ 乙方：高一.3班 _

事由：20__年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經戶縣惠安醫院檢查並治療，張舒奇已基本痊癒。

根據以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自願達成協議：

1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費 1000 營養費 300 ;

2、本次調解爲一次性調解，雙方不得以任何藉口挑起糾紛; 3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字後生效。

甲方當事人： 監護人： 乙方當事人： 監護人：

調解人：

戶縣第八中學 20__年9月22日

調解合同 篇6

甲(公司)：

乙：(員工)

茲就乙解除與甲勞動關係糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對於_____之違紀事宜，甲已經充分理解到自己的做法確實給乙造成了不良影響，甲對此向乙表示歉意，對乙因此解除勞動關係之決定不再持有異議。

二、考慮到甲在乙工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙經研究決定向甲支付一次性補助金，金額爲人民幣兩萬元整;乙支付甲之補助費用，已經充分考慮了甲的實際情況，並本着以人爲本的'原則，充分體現乙對甲的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書籤訂後，甲須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，並向乙提供該仲裁委員會製作的撤回申請裁定文書，乙在收到甲提供的該裁定文書後當日支付一次性補助費用。

四、乙將以工資形式支付甲一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲開立的銀行存摺，甲或者其代理人簽收領取該存摺後即視爲乙已經履行完畢支付義務。

五、甲承諾自本協議履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙應按約定向甲或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲(或者特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果乙不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙向有關部門備案二份。

甲：

年 月 日

乙：

年 月 日

調解合同 篇7

申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________身份證號碼____________ 聯繫方式________________

申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________身份證號碼____________ 聯繫方式________________

被申請人________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________身份證號碼____________ 聯繫方式________________

被申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________身份證號碼____________ 聯繫方式________________

糾紛的主要事實和爭議事項：申請人____ 的________位於________________ ，與被申請人________的________________________相鄰。

被申請人________ 影響申請人的________________，造成了申請人的____________________。歷史上，____________________________，現申請人____要求被申請人________________________。

本案各方當事人自願將機動車事故糾紛申請________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____主持調解下，各方當事人自願達成如下協議：

1、被申請人____於本協議簽訂後的.____日內________________________________。

2、被申請人____賠償給申請人經濟損失人民幣________ 元。於________________付清。

本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

雙方自願於本協議簽訂後30日內向--縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。

本協議一式____ 份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

申請人(簽名)__________ 被申請人(簽名)___________

_____年____月____日_____年____月____日

調解員(簽名)_________記錄人(簽名)________

調解合同 篇8

當事人姓名：

當事人姓名：

糾紛主要事實、爭議事項：

20__年8月5日，_與_因雜基地歸屬不清而發生矛盾糾紛。經村委工作人員勸說，雙方同意調解。

經調解，自願達成如下協議：

1、_使用土地歸_使用(_的輔助房店門前的地塊)。

2、_輔助房店後頭的土地計13.8平方米歸_使用;如今後土地徵用歸_所有。

3、_提出要求_在30天內圍牆重砌。同時，要求_建築石子及時用掉。

4、本協議經雙方當事人簽字即調解員簽字，調委會蓋章後具有法律約束，雙方當事人應按照約定履行。

履行方式、時限：

本協議一式 叄 份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人：

當事人：

日期：

調解合同 篇9

申請人名稱：__市__紡織有限責任公司

法定代表人：__

委託代理人：李_

被申請人名稱：__市__紡織有限責任公司法定代表人：__委託代理人：黃_爭議的主要事實：

申請方與被請方於20__年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20__年10月，申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨後，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認爲，產品與封樣相符，不同意退貨。爲此，雙方發生爭執。協商不成，__市__紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：

經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視爲合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其餘貨品由被申請方收購。

二、20__年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元於20__年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：

被申請方代理人：

調解員署名：

20__年10月19日

調解合同 篇10

甲方：(註明名稱、地址、法定代表人等)

乙方：(註明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)

上列雙方因____引起爭議，乙方__於_年_月_日向__勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現雙方協商，自願達成協議如下：

一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的日期爲：年月日;

二、乙方於簽署本協議三日後(前)向__勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。

三、在__勞動爭議仲裁委員會覈准乙方撤回仲裁請求後日內，甲方一次性支付乙方方經濟補償金(違約金)元;

四、在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協議作爲其主張權利的依據。

五、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章後生效;本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：aa公司乙方(簽字)：

法定代表人或委託代理人：

年月日

調解合同 篇11

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案，現甲乙丙丁協商一致，達成調解協議如下：

1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元(壹拾萬元整)解決上述糾紛，其中乙方承擔四萬元，丙丁支付六萬元。

2、乙方於調解協議簽訂後，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任，甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書，解除對乙方的`財產保全。

3、丙丁於調解協議簽訂後，立即支付給甲方一萬元，剩餘五萬元分三年還清。20__年6月30日前支付二萬元;6月30日前支付二萬元;20__年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項，如有逾期，視爲五萬元自本協議簽訂之日到期，甲方有權向法院申請強制執行剩餘本金並按五萬元本金執行全部利息。

4、本協議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字後生效。本協議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

簽訂日期：

調解合同 篇12

編號：

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

糾紛簡要情況：

經調解，自願達成如下協議：

履行協議的方式、地點、期限：

本協議一式 份，當事人、 人民調解委員會 各持一份。

當事人(簽章)：

調解員 (簽名):

年月日

調解合同 篇13

甲方：

乙方：

依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本着平等、自願的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關係、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下與解協議：

一、甲乙雙方協商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動關係。

二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關係有關的所有款項共計人民幣__元，其餘款項與權利乙方自願放棄，前述款項甲方於本協議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

三、乙方確認：收到本協議第二條約定的款項後，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議與事宜。

四、乙方已清楚瞭解本協議所有條款的含義，無異議與不明確之處，願意按協議約定嚴格執行。

五、本協議自雙方簽字並加蓋甲方公章後生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(公章)：乙方(簽名)：

代表簽字：

年月日

調解合同 篇14

甲方：鄒__，男，19__年4月13日出生，漢族，蘭州__有限責任公司職工，現住蘭州市__路__號

乙方：蘭州__大酒樓，地址蘭州市__路__號。

負責人：張__，該酒樓經理。

丙方：蘭州__物業管理有限公司，地址蘭州市__路__號。

法定代表人：劉__，該公司董事長。

二0__年_月__日凌晨，蘭州__酒樓僱員肖__、曾__、王__、曹__與人鬥毆誤將在酒樓就餐的鄒__打傷，造成鄒__右眼永久性失明。事件發生後，肖__等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就鄒__傷害賠償事宜達成以下協議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認爲除直接肇事者外，自身也有一定責任，並願就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數爲人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要爲醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方願放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式爲：全部現金付款。本協議生效後，六月底以前向甲方交付現金_萬元，其中五天內先付_萬元(含以前已交付部分)，餘下_萬元六月底前付清。七月_日前付_萬元，八月_日前付_萬元，九月_日前付完最後_萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作爲乙方的物業管理單位自願擔保本協議的執行。

五、乙方賠償後，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

六、乙方及擔保人有權追究本案几名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議執行。

七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章後生效。

八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)

乙方(蓋章)

丙方(蓋章)

調解員(簽字)

人民調解委員會(蓋章)

20__年_月_日

調解合同 篇15

甲方(公司)

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關係糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對於_____之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關係之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額爲人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，並且本着以人爲本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書籤訂後後，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，並且向乙方提供該仲裁委員會製作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書後當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，把該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存摺，甲方或者其代理人簽收領取該存摺之後即視爲乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢後後，甲乙雙方之間不再存在任何。

其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到後後應簽署收款憑據。假設乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：

乙方：

年 月 日

調解合同 篇16

甲方：徐州_________有限公司

乙方：劉___，身份證號：_________946。

委託代理人：曹___，身份證號：_________2249。

甲、乙雙方就乙方自費出國留學中介服務相關糾紛事宜，在雙方平等自願、協商一致的基礎上，達成如下協議，以資共同遵守。

第一條 甲方一次性支付乙方人民幣共計3,350 元整(大寫：叄仟叄佰伍拾元)，此費用包括公證費1,900元、雅思報名費1,450元。

第二條 甲方同意於本協議生效次日起三個工作日內向乙方一次性付清本協議第一條規定的款項，同時乙方向甲方出具收據。

第三條 乙方代理人曹芹系乙方_的母親，其承諾具備全權處理本協議約定事宜的權利。

第四條 在甲方依本協議約定付清全部款項後，甲、乙雙方之間就乙方自費出國留學中介服務相關事宜產生的所有糾紛即告終結，雙方再無其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項。乙方不得以本協議作爲其主張權利的依據。(或作如下表述)

甲乙雙方爲達成和解的目的做出妥協所涉及的對案件事實的意見，不得在其後的訴訟中作爲對甲方不利的證據。

第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。

甲方(蓋章)： 乙方：

授權代表：授權代表：

年 月 日 年 月 日

調解合同 篇17

甲方：

乙方：

鑑於患者曾於20__ 年 月 日至20__年月 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決; 甲、乙雙方本着平等、 自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條 本協議相關數據如下：

某市20__年度職工平均工資： 元。

某市20__年度城鎮居民平均生活費： 元。

某市城鎮居民最低生活保障金： 元。

第二條 賠償項目及計算方法(略)

第三條 甲方同意於本協議生效後日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的'全部款項，且不得以本協議作爲其主張權利的依據。

第五條 本協議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：

乙方：

20__年__月__日

調解合同 篇18

當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，

申請人：___，男，19__年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_ 組。 職業：______。

被申請人：____，男，19__年_月_日出生，漢，現住__區__鎮__村_組。職業：____。

糾紛簡要情況：200__年__月__日晚__時左右，__________________,並因此花去醫療費共計__餘元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協議：

1)由__承擔所有的醫療費用;

2)__一次性補償__誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____元;

3)__與__即日起終止一切關係，以後如有其他後果皆於雙方無關。

履行協議的方式、地點、期限：

本協議簽定之時，由__一次性支付給申請人__現金____元。

在20__年__月__日前,由__爲__付清所有的醫療費用。

本協議一式 三 份，當事人、調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章) 、

調解員(簽名)

年 月 日