生育險申請表格式（通用28篇）
生育險申請表格式 篇1
________市社會保險基金管理局__________分局：
本人________系________市________區居民________(女，身份證號碼________________)，系本地生育醫療保險參保人(社保卡號：_____________;電腦號：_____________)，________年________月________日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇爲________市________院。本人於________年________月________日在________省________市________院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。
根據________市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理爲感!
申請人：_________________(簽字)
申請時間：________年________月________日
生育險申請表格式 篇2
昆明市職工因工（病）勞動能力鑑定申請表
工傷（因 病）職 工 信 息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認定工傷決定書編號：
診治醫療機構：
醫療機構傷病診斷結論：
聯繫電話（必填）：（手機一） （手機二）
聯繫地址：
我委提供鑑定結論免費郵寄服務，請確認聯繫地址爲郵寄送達地址，您是否同意以填寫的地址爲郵寄送達地址並同意以郵寄方式送達鑑定結論。
□同意 簽名確認： □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱：
單位聯繫人（法人）：
聯繫電話（必填）：（電話一） （電話二）
聯繫地址：
我委提供鑑定結論免費郵寄服務，請確認聯繫地址爲郵寄送達地址，您單位是否同意以填寫的地址爲郵寄送達地址並同意以郵寄方式送達鑑定結論。
□同意 簽名(印章)確認： □不同意
申報 事 項
申請類型（請在□內打√，單項選擇）：□初次鑑定 □複查鑑定
申請事項（請在□內打√，單項選擇）
□工傷職工勞動能力等級鑑定 □延長停工留薪期確認
□輔助器具配置確認 □工傷康復確認
□疾病與事故傷害關聯確認 □工傷復發確認
□因病（非因工）勞動能力鑑定 □其他受委託的勞動能力鑑定
申請主體（請在□內打√，單項選擇）
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會保險經辦機構 □其他委託鑑定機構
申報 事 項 確 認
個人意見：
本人承諾：（請手寫描黑）以上內容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，願承擔相關法律責任。
申請人簽名（手印）：
年 月 日
用人單位意見：
（蓋章）
年 年 月 日
自謀職業（靈活就業人員）參保機構意見：
（蓋章）
年 月 日
委託鑑定單位意見：
（蓋章）
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動能力確認申請，需提交以下材料：
1.初次鑑定提交《認定工傷決定書》原件；
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定複印或者複製的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內的複查報告；工傷康復申請需提供協議機構康復
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表 說 明
1.工傷（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關聯確認”時，需將具體申請的關聯內容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應寫明與傷（病）者的關係，並加按代寫者和傷（病）者的手印確認。
4.申請勞動能力鑑定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認，申請“因病（非因工）勞動能力鑑定”的自謀職業及靈活就業人員由參保機構加蓋公章確認。
注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準確填寫各項信息。
生育險申請表格式 篇3
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產企業)
申報債權數額：_________________人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元。其中，被申報人於__________年_____月_____日的還款已經扣除。
申報人計息依據爲雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)
申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
生育險申請表格式 篇4
姓名：_____身份證號碼：______
外文譯名(漢語拼音)：____性別：____
出生日期__年__月__日 出生地_____
籍貫_____民族____婚姻狀況______
文化程度_____政治面貌_________
單位和職務_________________________
住址(戶口所在地)_____________________
本人簡歷__________________________
出境後前往__________出境事由___________
自費留學就讀學校 留學類別(大學或研究生)
______________________________
所讀專業_____所讀學位______學生______開學日期______
在境外期間的經濟擔保和經濟擔保人的情況
_____________________________
_______________________________
偕行不滿16歲的兒童：
稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地
_______________________________
_______________________________
國內外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(無單位填寫住址)
_______________________________
_______________________________
備註(註明持有何種外國人境證件或者經濟擔保證明)
_______________________________
_______________________________
申請人簽名
填表日期 年 月 日
聯繫電話
_______________________________
(以下發證機關填寫)
發證機關 發證日期 年 月 日
證件名稱 證件號碼
說明：1.申請出國或者前往香港、澳門的，填寫本表;
2.必須如實填寫本表，否則責任自負;
3.出境後不得有危害祖國安全、榮譽和利益的行爲;
4.出境後應當遵守所在國家和地區的法律和規定。
生育險申請表格式 篇5
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產企業)
申報債權數額：人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂了借款合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人至今沒有履行還款義務(但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元(其中，被申報人於年月日的還款已經扣除)。申報人計息依據爲雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調解書)。
申報人計息公式是：________________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_______________管理人或人民法院(受理破產案件人民法院)
申報人：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
生育險申請表格式 篇6
1、單位名稱：_________________
2、組織機構 統一代碼：_________________
3、失業保險經辦機構：_________________
4、繳費單位專管員姓名：_________________
5、登記證編碼：_________________
6、繳費單位公章：_________________
7、申請日期：_________________
生育險申請表格式 篇7
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關係：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯繫人：_________________
聯繫電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
生育險申請表格式 篇8
申報單位(蓋章)
申報日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號：________________
姓名：________________
身份證號：________________
生育(流產)日期：________________
準生證碼：________________
出生證號：________________
單位開戶名稱：________________
結婚證號：________________
單位開戶銀行：________________
經辦人聯繫電話：________________
單位銀行賬號：________________
以上信息由單位經辦人填寫
一胎胞數：________________
胎次：________________
生育津貼月數：________________
生產及計劃生育(在相應項目方格處打“√”)
正常產□難產(刨腹產、產鉗、胎吸)□多胞胎□流產□
早產□引產□
孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結紮□輸精管結紮□
備註：________________
申報單位負責人簽名：_________________
________年________月________日
生育險申請表格式 篇9
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生於_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮_______街。因_______原因，向公安機關申請入戶，請予以批准。同時承諾,所提交的證件以及有關材料真實、合法、有效，複印文本與原件一致，並對因提交虛假證件及材料所引發的一切後果承擔相應的法律責任。
附申請材料：_________________
1、身份證、戶口簿複印件
2、村(居)證明
3、個人書面申請
4、入戶申請審批表
5、醫院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____日
生育險申請表格式 篇10
________生育辦公室：
茲有我單位員工__________，男，__________歲，身份證號碼：_________________，自_____________年__________月起在我單位工作，已經正常繳納生育保險，並符合第1胎生育政策，其妻子__________現於________年_____月__________日在________醫院婦產科剖宮產下一男嬰，特向貴單位申請生育保險待遇。特此申請，望儘快辦理爲感!此致敬禮!
________________
_____年_____月_____日
生育險申請表格式 篇11
__________派出所：
我是___________，性別：______，年齡：_____歲，身份證號碼：_________________，自_______年_______月_______日從________________學校畢業後，在________________居民_______號落戶，落戶後一直處於無固定職業狀態，爲生活計，本人自願申請轉爲農業戶籍，即從________________居民_______號遷至_____________隊_______號，村委會同意接收，請派出所審覈同意遷出至本人原戶籍地落戶是荷。同時承諾，所提交的證件及相關材料均屬實、合法、有效，複印件與原件一致。
此致敬禮
附申請材料：1、戶口複印件2、身份證複印件3、畢業證複印件。
申請人：__________________
_______年_______月_______日
生育險申請表格式 篇12
加班申請表
填寫日期： 年 月 日
姓名
崗位
部門
加班時間
□法定假日加班 □週休日加班 □工作日加班
預定加班時間
年 月 日 時 分至 月 日 時 分
加班事由
完成程度
□已完成預定加班工作 □未完成
加班人簽字
經理簽字
人事專員簽字
備註：員工填寫加班信息後交由經理簽字審批，經理填寫完畢後人事專員保管備案。預定加班時間與考勤不符的以考勤記錄爲準。
生育險申請表格式 篇13
長沙市工傷認定申請表
（個人申請）
NO.( ) 號
申請人
與受傷職工關係
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號碼
聯繫方式
送達地址
郵箱
單位名稱
聯繫人
聯繫電話
送達地址
郵編
工作崗位
入職時間
受傷時間
診斷時間
受傷部位
（以下由職業病人填寫）
職業病名稱
崗位
接觸時間
受傷
經過
簡述
申請事項：
申請人簽字（捺印）：
年 月 日
用人單位意見：
經辦人簽字（公章）
年 月 日
說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。
生育險申請表格式 篇14
_______________派出所：
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
申請事由：本人於__________年_____月_____日在__________地醫院生育一男孩，現取名爲_______，根據有關法律規定，現申請入戶，望准予申請爲盼。
申請人：_________________(手寫)
_______年_______月_______日
此外，應當帶上以下證件：
1、結婚證;
2、出生醫學證明;
3、計生部門意見(或準生證)等。
生育險申請表格式 篇15
人口信息查詢申請表
申請單位（蓋章）： 申請日期： 年 月 日
申
請
人
信
息
申請人姓名
性別
公民身份號碼
查詢事由
律師執業證號
通訊地址、聯繫電話
申
請
人
查
詢
事
項
申
請
查
詢
人
承
諾
本人所提供的證件證明真實有效，申請內容真實，若有填報不實或將查詢信息用於其他用途或泄漏公民個人信息行爲，本人願承擔由此產生的一切法律責任。
承諾人簽名：
年 月 日
生育險申請表格式 篇16
申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯繫電話：_________________。
被申請人：_________________廣州市番禺區________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區___________________
法定代表人：______________，聯繫電話：________________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷爲工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，於_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷後，立即在________________醫院治療，診斷爲_____________，後轉入________________醫院治療，仍診斷爲________________。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人認爲不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定申請人此次受傷爲工傷。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
生育險申請表格式 篇17
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關係：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯繫電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯繫電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病
危害時間
受傷害經過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經辦人簽字
（公章）
年 月 日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經辦人簽字：
年月 日
負責人簽字：
（公章）
年 月 日
備註：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人爲用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。
有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
（一）職工死亡的，提交死亡證明；
（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；
（三）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；
（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；
（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；
（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；
（七）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認。
7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請並簽字。
8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字並加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
生育險申請表格式 篇18
京籍人員（外省市購房）房屋登記信息查詢申請表
查詢申請人姓名名名
證件名稱
證件號碼
家庭成員
姓 名
與購房人的關係
證件名稱
證件號碼
申 請 書
北京市 ：
現申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內容正確真實，提交材料真實有效，如有不實，願意承擔法律責任。
申請人簽名：
聯繫電話：
年 月 日
查詢申請人因在購房，因 （用途）需出具房屋登記信息查詢結果。
聯繫人： 聯繫電話：
需出具查詢結果（單位蓋章）：
年 月 日
生育險申請表格式 篇19
申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。
被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。
請求事項：
請求查封、凍結被申請人的存款和其名下的房屋一套。
申請理由：
貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，爲了保障離婚財產的合理分割，也爲了保護婦女兒童的合法權益，申請人依據《民事訴訟法》第92條的規定，向人民法院提出財產保全申請，並提供足額的資金擔保，由此產生的後果由申請人承擔。
保全的財產範圍如下：
1.凍結被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位於________________;產權證在被申請人_______________名下;
申請人提供同產擔保爲自己名下的婚前財產，商品房屋一套價值________萬元(見房產證)。
此致
_______________人民法院
申請人：______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
生育險申請表格式 篇20
戶口申請表樣本：
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生於_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮**街。因原因，向公安機關申請入戶，請予以批准。同時承諾,所提交的證件以及有關材料真實、合法、有效，複印文本與原件一致，並對因提交虛假證件及材料所引發的一切後果承擔相應的法律責任。
附申請材料：
1、身份證、戶口簿複印件
2、村(居)證明
3、個人書面申請
4、入戶申請審批表
5、醫院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____
生育險申請表格式 篇21
尊敬的領導：
您好!
首先感謝您數年來對我的關心和照顧，同時感謝領導在百忙中審閱我的調崗申請!
我係在市場部工作的_______________，在領導的關懷下我非常熱愛本職工作，在工作中學到了很多策劃、渠道推擴等知識;我服從領導的安排，工作中兢兢業業，與同事和睦相處，並且積極參加各類活動，自身也得到了較好的發展。
幾年的工作經歷，使得我迫切希望進一步拓寬知識面，同時希望有一個直接到一線去將推廣等理念轉化爲實際成果的機會，所以，我希望能夠對工作崗位進行適當的調整，調往銷售部，給自己一個鍛鍊的機會，也爭取爲本單位多做一些貢獻。
因此，請求領導考慮到我的上述善意的出發點，同意我的工作調動。謝謝!
此致
敬禮!
申請人：______________
_____________年_____月_____日
生育險申請表格式 篇22
_____________區社會保險基金管理局：
本人姓名：______________，性別：________，身份證號碼：_________________，由於當時對購買社保意識不足，從________年________月至________年________月從事________公司工作期間沒有參加社保，現申請補繳這段時間的社保費，本人願意從現在起按有關規定繳交社保，望批准補繳。
申請人：_________________
聯繫電話：________________
生育險申請表格式 篇23
申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：_________________
__________________________________________________________-爲此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人：______________________
__________年_____月____日
生育險申請表格式 篇24
申請人：_____________
申請事項： 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候審。
理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，於_____________年_______________月_______________日經________________人民檢察院批准(或決定)逮捕羈押。根據___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人爲犯罪嫌疑人提出申請取保候審。其保證人是_____________(或保證金爲_________________)。根據《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規定，特爲其提出申請，請予批准。
此致
_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)
申請人：_________________(簽名)
_______________律師事務所(章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
生育險申請表格式 篇25
強制執行申請書
申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。
被申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。
申請執行依據：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。
請求執行事項：
要求強制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項，向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費_______________元、保全費、鑑定費_______________元。
申請人與被申請人_______________糾紛一案，業經_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書，現該判決己發生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此，爲維護申請人的合法權益，特向貴院提出申請，要求強制執行被申請人支付上述款項。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是贍養費強制申請表範本，請採納
生育險申請表格式 篇26
單位名稱(章)：_________________填報日期：_________________
姓名：_________________
保險號碼：_________________
生殖服務證(準生證)：_________________
發放日期：_________________
就診醫院：_________________
號碼：_________________
生育日期：_________________
申請內容：_________________
單位填報人：_________________
聯繫電話：_________________
申請理由：_________________
申請人：_________________
社保中心意見：_________________
經辦人：_________________
生育險申請表格式 篇27
申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，生於__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號__________室
請求事項：_________________
請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和後續醫療費。
事實和理由：_________________
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴於人民法院，現已受理。申請人爲治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，爲維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和後續醫療費。
此致
___________________區人民法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
生育險申請表格式 篇28
以下就是工傷鑑定申請表格式
工傷等級鑑定申請書
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷爲工傷。
事實與理由：
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷爲__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日