法醫鑑定委託書模板（通用5篇）

法醫鑑定委託書模板 篇1

本人，於在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委託 前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑑定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委託人姓名：

性別：

聯繫電話：

工作單位及職務：

經常居住地：

委託權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委託人：

受委託人：

20xx年X月X日

法醫鑑定委託書模板 篇2

委託人：

被委託人：

委託事項：

對王全權的眼部和麪部損傷進行傷殘等級鑑定。

事實與理由：

20xx年X月X日，王全權被他人毆打，造成眼部、面部受傷，其中，眼部受傷嚴重，視力嚴重下降，有關功能受限，給日常生活帶來嚴重不便。

爲此，特請求貴所依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對王全權的傷情進行傷殘鑑定。

委託人：

20xx年X月X日

法醫鑑定委託書模板 篇3

現有，性別：，年齡：XX歲，住址：，身份證號碼：。

因受傷程度等事宜，現委託你所進行法醫鑑定：

01、損傷程度；

02、損傷與疾病關係；

03、交通事故致殘程度；

04、工傷致殘程度；

05、勞動能力；

06、聽覺能力；

07、智商能力；

08、視覺功能；

09、性功能；

10、治療康復時間；

11、致傷物推斷；

12、致傷方式；

13、醫療損害賠償(醫療過錯、損害後果及二者的因果關係)；

14、保外就醫；

15、護理等級和期限；

16、後期治療費；

17、殘疾器具費用；

18、營養費。

鑑定事項用途：訴訟 仲裁 調處 其它 其他要求：

委託單位(人)：

法醫鑑定委託書模板 篇4

委託單位：法定代表人：職務：XX單位詳細地址：

聯繫方式：郵編：

委託代理人：性別：身份證號碼：工作單位：

聯繫方式：郵編：

現委託上述受託人在我單位與中，作爲我方參加代理人。

受託人：代理權限爲：

受託人：代理權限爲：

受託人：

受託人：

20xx年X月X日

法醫鑑定委託書模板 篇5

委託人：

委託事項

對左手手指損傷進行傷殘等級鑑定。

事實與理由

20xx年X月X日下午，在由承建的`工程的工地上幹活時，被混凝土車砸傷左手。當日，被送往邯鄲市第五醫院治療，經醫生診斷爲：

1、左手食指不完全離斷；

2、左手中指關節囊裂傷；

3、左手小指中節粉碎性骨折。

現已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。爲此，特請求貴鑑定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對-x的傷情進行傷殘鑑定。

委託人：

20xx年X月X日