學生留校察看保證書

姓名性別年齡班級申請處分名稱留

校

察

看

處

分

原

因留

校

察

看

保

證

書本人保證留校察看期間，將嚴格要求自己，服從學校老師管理，遵守學校各項規章制度，若今後再發生遲到、曠課等其他違紀現象，自願接受學校作開除學籍處理。

學生簽字：

年月日家

長

意

見

家長簽字：

年月日班

主

任

意

見

簽字（章）：

年月日學

生

處

審

核

意

見

學生處簽字（章）：

年月日備

注