三級貧困證明表格

學校：______ 院(系)：______ 專業：______ 班級：______

姓 名

入學日期

學 號

身份證號碼

本人聯繫方式

家庭詳細住址戶口類型 城鎮 □ 農村 √

郵政編碼家庭聯繫電話

家庭所在縣是否屬於國家貧困縣是 □ 否 □低保戶是 □ 否 □

低收入 是 □ 否 □

家庭月人均收入/總人口數主要經濟來源

家中是否欠債 是 □ 否 □

具體說明:特殊情況孤兒 □ 烈屬 □ 單親 □

父親是否有疾病 是 □ 否 □

具體說明：母親是否有疾病 是 □ 否 □

具體說明：

家庭成員年齡與本人關係職業工作單位月收入聯繫電話

造成家庭經濟困難的主要原因

相關部門意見

經辦人簽字：

村委會或居委會(蓋章)

日期：

經辦人簽字：

鄉鎮或街道辦民政科(蓋章)

日期：

經辦人簽字：

區(縣、市)民政局(蓋章)

日期：

詳細地址

郵編聯繫電話

填表日期：____年____月____日