家庭經濟困難學生認定申請表

學生 本人 基本 情況

姓 名 性別 政治面貌 專業班級 出生年月 家庭人均年收入 民族 元 身份證號碼 學院(系) 在校聯繫電話

學 生 陳 述 申 請 認 定 理 由

學生簽字： 年 月 日

a.家庭經濟一般困難 □ 。 民 主 評 議 推 薦 檔 次 b.家庭經濟困難 □ 陳 述 理 由 評議小組組長簽字： 年 月 日 經學生所在院(系)提請，本機構認真 覈實， □ 同意工作組和評議小組意見。 □ 不同意工作組和評議小組意見。 調整爲 。

c.家庭經濟特殊困難 □

貧困生證明d.家庭經濟不困難 □

認 定 決 定

院 (系) 意 見

經評議小組推薦、本院(系)認真審 核後， □ 同意評議小組意見。 □ 不同意評議小組意見。 調整爲 。

國家 助學 貸款 管理 中心 意見

工作組組長簽字： 年 月 日

負責人簽字： 年 月 日 (加蓋部門公章)

湖南工業大學學生家庭經濟情況調查表

填表時間：

個 人 基 本 情 況 學 號 姓名 性別 民族 年級 宿舍 20 室 級 身份證號 所在學院 專業名稱 學 電 制 話

年　月

出生日期 政治面貌 生源地 寢 室

家 庭 基 本 情 況 家庭地址 郵編 稱謂 姓名 省(自治區、直轄區) 電話 年齡 市 縣 鄉(鎮) 村 組

(區號)-工作單位 職業 月總收入 健康狀況

家庭 總人數 家庭類型 打“√”

人均月收入 元

四年總學費 (不包括書本費、住宿費) 元

請如實填寫在經濟上受到的各項社會資助 序 號 資助項目名稱 資助金額 起止日期 街道或鄉、鎮社會 救助所簽章

健全 單親 離異 重病 殘疾 孤兒 家 庭 經 濟 情 況 簡 述 學生 本人 簽字

1 2 3 4 5 6

負責人簽名： 聯繫電話： 蓋章：

院系意見：

學生處意見：

負責人簽字：

公章： 年 月

負責人簽字： 日

公章： 年 月 日

家 庭 貧 困 證 明

xxxx學校：

貴校學生

其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下：

一、

家庭人口

人，家庭年收入

元;

二、

主要收入來源：

(填寫) ;

三、

目前家庭主要困難(勾選) ：

□收入來源單一

□勞動力較少

□醫療支出較大

□其它

(填寫) ;

確屬貧困家庭，特此證明。

村委會(街道居委會)或

鄉、鎮(含)或街道

家庭聯繫人所在單位蓋章

民政部門蓋章

年

月

日

年

月

日

蓋章單位聯繫電話：

蓋章單位聯繫電話：