醫療事故鑑定申請書大綱

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定；

事實和理由

****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

****縣(區)衛生局

申請人：***

**年**月**日

附：證據材料......。