保險索賠的申請書（精選21篇）
保險索賠的申請書 篇1
申請人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份證號碼：，電話：。
申請事項：
支付申請人保險賠償款X元。
事實與理由：
20xx年XX月17日上午9時許，申請人經車主許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認爲是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與父母達成賠償協議，並賠償父母各項費用合計X元。根據車主與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
中國太平洋財產保險股份有限公司支公司
申請人：
日期：
保險索賠的申請書 篇2
賠償請求人：_______________
委託代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）於______年______月______日錯誤做出的______（司法行爲），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的事實和理由是：_____________________________________
此致
敬禮！
賠償請求人：______
委託代理人：______
____年____月____日
保險索賠的申請書 篇3
申請人：________________________
20xx年X月XX日，我公司委託貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於20xx年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00；
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00；
橫樑：中間部分壓損800.00；
電機上罩50.00；
包裝箱450.00；
修理設備運輸費400.00；
設備修理人工費1200.00；
費用合計6100.00。
以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的'修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
此致
敬禮！
北京有限責任公司
200X年X月X日
保險索賠的申請書 篇4
申請人：程，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：，電話：。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認爲是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的父母達成賠償協議，並賠償鍾秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：
日期：
保險索賠的申請書 篇5
申請人：尹，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷爲：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常爲止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
保險索賠的申請書 篇6
申請人：
被申請人：
申請請求
1、請求貴院依法強制被申請人履行河南省鄭州市中原區人民法院(20xx)中民一初字第574號民事判決書所確定的義務，即(A立即向申請人支付賠償金110000元及遲延履行利息，直至實際支付之日;B向申請人支付案件受理費102元)
2、請求被申請人依法支付本案的全部執行費用。
事實和理由
申請人王aa與被申請人河南ccc有限公司交通事故人身損害賠償糾紛一案，經河南省鄭州市中原區人民法院依法審理，作出(20xx)中民一初字第574號民事判決書，現該判決書已經發生法律效力，但是被申請人沒有按規定履行，爲了維護法律的尊嚴和申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國民事訴訟法》的規定，向貴院申請強制執行。
申請人：
被申請人：
日期：
保險索賠的申請書 篇7
________保險公司：
我叫________，男，身份證號碼是：_____________系________縣________鎮________村五組村民，是________中學九年級學生________（男，身份證號碼是：________，________年________月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人________在________醫院被確診患_____________病，經多方醫治無效，於________年___月________日死亡。
今委託被保險人________的母親________，女，系________縣________鎮________村五組村民，身份證號碼：________，辦理被保險人________的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請人：________
______年______月______日
保險索賠的申請書 篇8
申請人：
被申請人：
我叫，年齡X歲，所在學校。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
申請人：
被申請人：
日期：
保險索賠的申請書 篇9
申請人：______，男，生於__年__月__日，漢族。
住址：____
電話：____
調查事項：
1：__年__月__日9時許原告____與我在______地的交通事故交警勘查該事故資料及事故照片；
2：調取________年__月__日9時30分至10時______路口交接處2組監控視頻。以便確定____________麪包車行車方向。
事實理由：
就原告____與本人因交通事故，並以我爲被告提起訴訟，原告在起訴書中就事故原因不明確。申請人認爲原告身爲駕駛員根據《中華人民共和國道路交通安全法》第三十五條，原告存在故意行爲。爲此申請貴院調查取證。
因申請人無法從上述有關單位取到全部材料，現根據《民事訴訟法》，《最高人民法院關於民事訴訟證據若干問題規定》第十七條第一款，向貴院提出調查取證申請，（案號：（________）__民初字第________號。機動車交通事故責任糾紛）請貴院依法予以調查。
__市__區人民法院
申請人：______
保險索賠的申請書 篇10
申請人：
被申請人：
我叫，年齡x歲，所在學校 。20xx年x月x日x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費xx元，因我辦理貴司保險，（保險單號，保險名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
申請人：
被申請人：
日期：
保險索賠的申請書 篇11
申請人：
被申請人：
我公司車輛陝A(使用人)、陝A(使用人)、陝A(使用人)該三部車輛的商業險和交強險即將到期，爲了車輛的正常行駛，人事行政部現申請對該三部車輛購買商業險和交強險(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險費用見附表。
妥否，請領導批示。
申請人：
被申請人：
保險索賠的申請書 篇12
一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取後填寫即可。如果回覆說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下:
1、申請標題;
2、正文:當事人概況、病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款(供參考)。
保險索賠的申請書 篇13
申請人：______，男/女，________年____月____日出生，漢族，地址：____省____市____區/縣，身份證號碼：________，聯繫電話：________。
被申請人：____發展有限公司住所地：______。
被申請人：______，男/女，________年____月____日出生，漢族，地址：____省____市____區/縣，身份證號碼：________，聯繫電話：________。
申請事項
依法查封被申請人____發展有限公司擁有的______號小貨車，保全限額爲人民幣5萬元;依法查封被申請人______擁有的______號轎車，保全限額爲3萬元人民幣。
事實與理由
申請人訴被申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，貴院已經立案受理。爲避免申請人的合法權益遭到侵害，防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決後得到實現，現根據《民事訴訟法》第九十二條的規定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。申請人根據《道路交通安全法》的相關規定，向貴院申請財產保全擔保，並提供相應擔保。
保險索賠的申請書 篇14
申請人：
被申請人：
強制執行請求事項：
1、醫療費44385.91元。
2、車輛損失費39984元。
3、事故處理費7022元。
4、誤工費2640元。
5、喪葬費7135元。
6、死亡補償金188756元。
以上六項合計289922.91元。
事實與理由：
四申請執行人與被申請人豐交通肇事罪刑事附帶民賠償一案，經濰坊市奎文區人民法院審理後，作出了(20xx)奎刑初字第55號刑事附帶民事判決書，判決被申請人豐犯交通肇事罪，有期徒刑一年六個月;並賠償四申請人醫療費44385.91元，車輛損失費39984元、事故處理費7022元、誤工費2640元、喪葬費7135元、死亡補償金188756元。現該(20xx)奎刑初字第55號刑事附帶民事判決書已經產生法律效力。但是被申請人至今拒不履行判決書所規定的賠償義務。所以，無奈之下，提起強制執行申請，以保護自己的合法權利，維護法律的尊嚴。
申請人：
被申請人：
日期：
保險索賠的申請書 篇15
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求對車牌號爲魯車輛依法採取財產保全措施，予以查封、扣押。保全額爲70000元（大寫柒萬元整）。
事實和理由：
20xx年12月16日，書生駕駛被申請人所有的`魯別克牌機動車行至文檔路派出所路口處時與申請人發生交通事故，申請人受傷住院治療，因發生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，爲防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決後得到實現，現根據民事訴訟法相關規定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。
望貴院批准。
申請人：
被申請人：
日期：
保險索賠的申請書 篇16
申請人：
被申請人：
（當事人姓名），性別，年齡，身份證號，聯繫電話，住址或單位於20xx年x月x日x時x分，在發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
申請人：
被申請人：
保險索賠的申請書 篇17
申請人：
被申請人：
申請事項：
請求中國人民保險公司廣州市白雲支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。
事實與理由：
______年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿着107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由樑炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人樑汝宏，樑金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行爲違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、樑炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行爲違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車人樑汝宏，樑金華不負事故責任。事後，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人爲此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，爲傷者墊付了十二萬元的醫療費。
事故發生後，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理並且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書後，貴司會一併對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員並強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一併處理。
傷者樑汝宏，樑金華直到______年10月才向廣州市白雲區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔樑汝宏285726元，並對總額爲419608元承擔連帶責任；承擔樑金華8498元，並對總額爲12127元承擔連帶責任。隨後申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院於______年2月13日作出如下判決，申請人承擔樑汝宏254212元，並對總額爲374588元承擔連帶責任；承擔樑金華8128元，並對總額爲11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位於德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結後再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認爲目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審覈申請人所提交的附件，儘快對申請人作出理賠。
申請人：
被申請人：
日期：
保險索賠的申請書 篇18
______保險股份有限公司______分公司：
我（司）在貴司承保的______險。於______年______月______日發生________________________事故。現我（司）在__________________提出索賠。
我司同意以______（幣種）__________________元（大寫：________________________）作爲最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項後，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行：________________________
戶名：________________________
帳號：________________________
索賠人：____________
索賠日期：______年______月______日
保險索賠的申請書 篇19
申請人：
被申請人：
我叫，男，身份證號碼是：系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生（男，身份證號碼是：，x年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的.父親，被保險人在x醫院被確診患病，經多方醫治無效，於x年x月xx日死亡。
今委託被保險人母親，女，系xx縣x鎮x村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理。
申請人：
被申請人：
日期：
保險索賠的申請書 篇20
申請人：
被申請人：
請求事項：
1、請求依法扣押被申請人車牌號爲_________號小型轎車一輛，申請保全的數額爲人民幣___________萬元；
2、被申請人承擔全部的保全費用。
事實和理由：
________年_______月________日______時______分，被申請人駕駛______號小型轎車（乘車人_____），於________地點與行駛的__________號___________車相撞，造成申請人受傷住院。
爲維護申請人的合法權益，申請人根據《民事訴訟法》相關規定，特向貴院申請訴前財產保全。請求依法扣押被申請人駕駛的________號__________車。
擔保方式：申請人提交________萬元現金作爲擔保!
申請人：_________
_____年___月____日
保險索賠的申請書 篇21
申請人：______________，男，漢族，__________年__________月__________日出生，住__________。
申請事項：
請求人民法院依法委託鑑定機構對_____駕駛的_____車輛在發生交通事故時的車速進行鑑定。
申請理由：
申請人與__________等人交通事故損害賠償糾紛一案，現由你院審理。該交通事故是因對方司機無證駕駛、疲勞駕駛、嚴重超載、超速、違法變道等多種原告造成的，根據交警部門製作的事故現場圖來看，兩車相撞點到對方車輛停車地點的距離，長達66米，根據物理學常識，在有事故車輛的起始距離等條件的情況下，用普通的物理學知識，就可以計算出車輛的速度。鑑於本案對方司機超速行駛，在該事故的責任認定中起着決定性作用，申請人爲了維護自己的合法權益，使人民法院依法公正的作出判決，現依法申請對駕駛人駕駛的_____車輛在發生交通事故時的車速進行鑑定，請人民法院依法予以准許。
申請人：_________________
_______年_____月_____日