病危通知書模板（精選15篇）

病危通知書模板（精選15篇）

親屬：患者 同志(先生、女士)，身份證號碼： ，現在我院 科住院治療，診斷爲，雖經積極救治但目前病情危重或有趨於惡化的可能，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：

爲搶救患者，醫院在不能事先徵得您的同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如果在救治過程中出現意外。院方不承擔一切責任。如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”後立即告知我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：

患者家屬/監護人簽字：與患者關係：簽字時間：

年月日時分

家屬同志：

患者 (先生、女士)現於我院 科室 住院治療，診斷爲 雖然積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：爲搶救患者，醫院可能在未徵得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重(危)通知書"後立即告訴我科。

醫師簽名：

親屬∕監護人簽名：

親屬與患者病人的關係：

x院 x科 年 月 日 時 分

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

親屬：

患者 性別 年齡 牀號 病案號

診斷爲 現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

儘管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬簽名：

親屬與患者的關係：

身份證號碼： 日期： 年 月 日 時 分

醫院 科

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區 牀號： 住院號： 入院時間： 住址： 聯繫電話：

目前診斷：

您好，您的親人 目前在我院住院治療，鑑於：

1 心腦血管病發作突然，預見性差，危害重;

2 病情危重;

病程中可能出現以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常 、心力衰

竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺性腦病、呼吸衰竭;3.高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞;4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;5.感染中毒性休克、過敏性休克;6.瀰漫性血管內凝血(DIC);7.上消化道出血合併出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括

電除顫、心肺復甦、吸痰，藥物治療等措施。但限於目前我院醫療技術條件，儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

請患者家屬予以理解。 經治醫師簽名： 科主任簽名：

通知時間： 年 月 日 時 分

以上病情已知情，並向其它家屬轉達。

患者或患者家屬簽名： 與患者關係：

醫務處(蓋章)

知曉時間： 年 月 日 時 分

說明：1、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者

家屬告知病情，並向患方簽名的醫療文書。

2、告知病情時，有多名家屬在場，可多人在“患方簽名”處簽名，也可按照相

關法律規定的順序由排在前面的家屬簽名。

3、獲知病情的家屬有義務向其他家屬轉告患者的病情。

患者姓名 性別 年齡 病歷號

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：

您好!您的家人現在我院科住院治療。目前診斷爲雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的併發症：1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;3.感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;4.瀰漫性血管內凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;7.其他。上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據我國法律規定，爲搶救患者，醫師可以在不徵得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先採取搶救措施，並使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然後履行告知義務，請您予以理解並積極配合醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知後主動找醫師瞭解諮詢。請您留下準確的聯繫方式，以便醫護人員隨時與您溝通。此外，限於目前醫學科學技術條件，儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。醫師陳述：我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。醫師簽名簽署日期年月日時分患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時時行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我瞭解了患者病情危重，並同意醫護人員進行(同意劃√，不同意劃×)：□氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫□臨時起搏器□心臟按壓□其他有創救治措施□藥物性治療對拒絕救治所發生的一切後果我們自行承擔責任。

患者授權委託人或法定監護人簽名與患者關係簽名

日期年月日時分

尊敬的患者親屬：

您好!您的家人 現在我院 科住院治療，診斷爲 ，病情隨時可能惡化，隨時可能出現心跳、呼吸停止，特此告知，請予以理解並積極配合醫院的搶救治療。

爲了搶救患者的生命，將疾病帶給患者的健康危害減小到最低，病危期間如果患者出現緊急情況，醫院將採取搶救所必需的治療手段，使用搶救所必需的儀器設備，不能事先重複您的同意，如您有特殊要求請在接到通知後24小時內儘快向我院書面告知。

主管醫生：

年 月 日 時 分

____親屬：

患者____同志(先生、女士)，身份證號碼：____，現在我院________科住院治療，診斷爲____________，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：爲搶救患者，醫院在不能事先徵得您的同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：________

患者家屬/監護人簽字：________ 與患者關係：________

簽字時間：____年____月____日____時____分

________醫院________科

親屬：

患者 同志(先生、女士)，身份證號碼： ，現在我院 科住院治療，診斷爲 ，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：爲搶救患者，醫院在不能事先徵得您的同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：

患者家屬/監護人簽字： 與患者關係：

簽字時間： 年 月 日 時 分

醫院 科

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

姓名： 性別： 科別： 牀號： 住院號： 目前診斷：

尊敬的患者家屬：

您好!您的家人( )現在在我院治療，目前病情( )，病情可能進一步惡化，隨時可能出現心跳、呼吸停止，請您派專人守候，以便與醫生隨時溝通。根據我國法律規定，遇到緊急情況爲搶救患者，醫生可以在不徵得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先採取搶救措施，並使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然後履行告知義務。當患者病情惡化時。我們將會針對病情采取相應的搶救措施，如：心臟按壓、電除顫等措施全力搶救。心臟按壓搶救可能會產生相關臟器的破裂、骨折等併發症，請予以理解並積極配合醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求。請接到本通知後主動找醫生了解諮詢。

患者家屬簽字： 與患者關係： 聯繫電話：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

醫師簽字：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

(注：本通知一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。)

親屬：

患者 (先生、女士)現正在我中心 科搶救治療，經檢查後初步診斷爲 ，雖經積極救治但目前病情比較危重，隨時可能危及生命，特下達病重、病危通知;儘管如此，我們將盡一切努力對患者進行積極救治;同時向您告知：爲搶救患者，本中心儘可能在徵得家屬同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段(特殊情況除外)，請予以理配合和支持;如您及其他家屬還有其他要求(如要求轉院等)請在接到“病危通知書”後立即告訴我中心，本中心將盡力協助。

家屬意見：

親屬/監護人簽名： 關係： 日期： 年 月 日

告知醫師簽名： 日期： 年 月 日 注：(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

X醫院

年 月 日

患者姓名：性別： 年齡： 住院號：

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：

您好!您的家人 現在我院住院治療。目前診斷爲，目前檢查結果示：-----------------雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時會出現一種或多種危及患者生命的併發症：心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救。根據我國法律規定，爲搶救患者，醫生可以在不徵得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先採取搶救措施，並使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然後履行告知義務，請您予以理解並積極配合醫院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知後主動找醫生了解諮詢。請您留下準確的聯繫方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

此外，限於目前醫學科學技術條件，儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：

關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我瞭解了患者病情危重，並同意醫護人員進行的搶救治療措施，對所發生的一切後果我們自行承擔責任。患者授權親屬簽名 與患者關係 簽名日期 年 月 日 醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。

醫護人員簽名 簽名日期 年 月 日

病重(危)通知書

親屬：

內 科_______牀住院治療，

診斷爲 ，雖然積極救治但目前病情趨於惡化，

隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。儘管如此，我們仍會採取有效措

施積極救治。同時向您告知：爲搶救患者，醫院不能事先徵得您的同意的情況

下將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療段，

請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到“病重(危)通知書”

後立即告訴我科。

潁上協和醫院朝陽分院 科室：內科

醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬∕監護人簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬與患者病人的關係：

身份證號碼：

姓名：________性別：____年齡：____病歷號：________

尊敬的患者家屬或患者法定監護人及授權委託人：

您好!您的家人________現在我院________科治療。

目前診斷爲：

雖然經醫護人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，並且可能進一步惡化，隨時可能出現以下一種或多種危及生命的情況：①肺性腦病、嚴重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;②上消化道出血導致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;③感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;④彌散性血管內凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷;⑦其他難以預料的意外情況(如回家後出現突發意外等)。

上述情況發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將竭盡全力搶救，在我國法律中規定，爲搶救患者生命，醫師可以在不徵得您的同意，依據救治需要對患者進行搶救，並使用必需的藥品和醫療儀器，然後履行告知義務，請您理解並積極配合醫院的搶救工作。

如果您有需要了解的問題，請您在接到此通知後主動向醫生詢問;此外，儘管我院醫護人員已全力搶救患者，但是由於目前醫學科學技術條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請家屬予以理解。

醫師陳述：

我已經將患者目前的病情危重，可能出現的危險和後果以及醫護人員對患者病情危重時進行的搶救措施向患者家屬或法定監護人、授權委託人詳細告知。

醫師/士簽名：____

簽名日期：____年____月____日____時____分

________親屬：

患者____性別____年齡____ 牀號____ 病案號____

診斷爲____________現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

醫師簽名：____

日期：____年____月____日____時____分

親屬簽名：____

親屬與患者的關係：________

身份證號碼：________

日期：____年____月____日____時____分

____________醫院

親屬：

患者 性別 年齡 牀號 病案號

診斷爲 現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

儘管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬簽名：

親屬與患者的關係：

身份證號碼： 日期： 年 月 日 時 分

醫院 科