患者授權委託書集合（精選20篇）

患者授權委託書集合 篇1

委託人（患者）姓名：

性別：

年齡：

牀號：

身份證號碼：

電話號碼：

住址：

受委託人姓名：

性別：

年齡：

與患者關係：

與委託人關係：

地址：

身份證號碼：

委託人聲明與授權：

1、委託人已明白知道對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨牀醫療、醫療美容等），應當由患者本人簽署同意書。

2、委託人現根據自身情況，自願決定在麟遊縣醫院住院期間授權委託理人，受委託權限包括但不限於下列內容：

（1）瞭解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。

（2）病情出現變化需要搶救時。

（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。

（4）使用高價值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時。

（5）需要採用對身體有傷害的`特殊檢查、操作時。

（6）需要輸注血液及血液製品時。

（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。

（8）搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結紮重要血管時。

（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。

（10）需要植入人工器官、其他醫用生物材料時。

（11）手術治療和診治需要的其它情況：委託人簽署同意書所產生的後果，由本人承擔，並豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。

委託人（患者）簽名：

（指印）

日期：

受委託人簽名：

（指印）

日期：

注：本授權委託書需與有關同意書保存於病歷中。

患者授權委託書集合 篇2

姓名住院號

我委託_____________________作爲我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的知情同意權利。

委託人姓名________________性別_____年齡_____職業_____________________

工作單位___________________________住址______________________________

委託人簽名(印章)____________________________

代理人姓名___________性別_______年齡_______職業______________________

工作單位__________________________住址_______________________________

與委託人的關係__________________聯繫方式_____________________________

代理人簽字(印章)___________________________

年月日時分

備註

醫院門診號________

科室_______________手術知情同意書住院號_________

患者_______________因病住__________病區_________牀,

術前診斷(擬診)爲_____________________________________________________

建議(擬)施_______________________________________________________手術,

並將術中或術後可能出現的併發症、手術風險向患者或親屬說明：

醫師簽名：__________

上述情況已明知,同意手術治療.

患者本人簽名:____________________

或代理人簽名:_______________________與患者的關係:_____________________

或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________

年月日

注:除患者不具備完全民事行爲能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委託書,由委託書上患者指定的代理人簽名.

患者授權委託書集合 篇3

茲委託____________作爲我在____________醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。

委託人姓名：____________

委託人簽名：____________

時間：________年_______月_______日

患者授權委託書集合 篇4

本人於________年_______月_______日入住_______醫院。爲了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時爲了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託_______作爲我的代理人，授權其：

1.代爲了解本人病情；

2.代爲行使住院期間的知情同意權，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

③本人屬於公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，爲診治疾病而超出報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時；

⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

委託人簽名：______________（手印）

受委託人簽名：______________（手印）

________年_______月_______日

患者授權委託書集合 篇5

本人於xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權委託作爲本人的代理人，代表本人對醫方提供的`一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自願的基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。

委託人（患者）簽名或手印：

受委託人簽名：

xx年xx月xx日

患者授權委託書集合 篇6

委託人：____________________

受託人：____________________

與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他：_____________

委託人聲明：

本人於__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委託_____________作爲本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自願的.基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。

委託人（簽署）：___________

受託人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

患者授權委託書集合 篇7

委託人：

受託人：

患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人於 年 月 日因病入___________醫院。依據有關法律規定，我委託___________作爲我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委託此人的理由爲__________。

委託人：

受託人：

日期：

患者授權委託書集合 篇8

梓潼縣中醫院：

根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關於“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委託負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權範圍如下：

1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協助配合診療，接受醫方的詢問，簽署相關文件。

2、代我瞭解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關的事務。

代理人在授權範圍內所辦理的`事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風隊等後果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

本委託授權書有效期爲入院之日起至出院之日止。

委託授權人（患者）：

20xx年xx月xx日

我已明白我的權利和義務和授權範圍，同意接受委託。

被授權人：

姓名：

年齡：

性別：

身份證號：

家庭住址：

電話：

與委託人關係：

20xx年xx月xx日

患者授權委託書集合 篇9

患者姓名，性別，年齡，科別，病案號。

本人於xx年xx月xx日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委託作爲我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

我委託此人的理由爲。

委託人：

受託人：

xx年xx月xx日

患者授權委託書集合 篇10

委託人（患者本人）：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

受託人：

性別：

年齡：

聯繫電話：

身份證號碼：

住址：

與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

本人於20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫院，爲了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時爲了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託作爲我的代理人，授權其：（一）代爲了解本人病情和處理權。（二）代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

1、對本人術中術後一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的`保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委託人同意。

2、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時。

3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。

4、爲診治疾病而超出社會醫療保險報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時。

5、因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時。

6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

患者簽名：

（手印）

20xx年xx月xx日

受託人簽名：

（手印）

20xx年xx月xx日

患者授權委託書集合 篇11

我委託_____________________作爲我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的`知情同意權利。

委託人姓名________________性別_____年齡_____職業_____________________

工作單位___________________________住址______________________________

委託人簽名(印章)____________________________

代理人姓名___________性別_______年齡_______職業______________________

工作單位__________________________住址_______________________________

與委託人的關係__________________聯繫方式_____________________________

代理人簽字(印章)___________________________

_____年____月____日

患者授權委託書集合 篇12

犍爲縣人民醫院：

根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關於“住院進一步診療”的建議。

住院期間，我委託 負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權範圍如下：

1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的全部資料，接受醫方的詢問，協助配合診療，簽署相關文書。

2.代我瞭解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關的事務。

我所委託的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委託的'事宜具有獨立的決定權。代理人在授權範圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等後果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

本委託授權書有效期爲委託授權書籤署時起至與該次住院相關醫療行爲終結（包括出院後相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

委託授權人（患者）：

年 月 日 時 分

我已明白我的權利與義務和授權範圍，同意接受委託。

被授權人姓名：

性別：

年齡：

身份證號：

家庭住址：

聯繫電話：

與委託人關係：

年 月 日 時 分

患者授權委託書集合 篇13

委託人：____________________

受託人：____________________

茲委託作爲我在醫院診療期間的.代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。

委託人（簽署）：___________

受託人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

患者授權委託書集合 篇14

委託人：

受託人：

委託人聲明：

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委託 作爲本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自願的`基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。

委託人：

受託人：

日期：

患者授權委託書集合 篇15

委託人：

受託人：

我委託_____________________作爲我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的知情同意權利。

委託人：

受託人：

日期：

患者授權委託書集合 篇16

委託人：

受託人：

茲委託 作爲我在 醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。

委託人：

受託人：

日期：

患者授權委託書集合 篇17

委託人：

受託人：

本人於 年 月 日入住 醫院。爲了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時爲了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託 作爲我的代理人，授權其：

1.代爲了解本人病情；

2.代爲行使住院期間的知情同意權，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

③本人屬於公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，爲診治疾病而超出報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時；

⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

委託人：

受託人：

日期：

患者授權委託書集合 篇18

委託人：

受託人：

本人於x年xx月xx日因病入住德慶縣中醫院，爲保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時爲了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託

作爲我的代理人，授權其：(一)代爲了解本人病情；(二)代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液製品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。

委託人：

受託人：

患者授權委託書集合 篇19

委託人：

受託人：

委託人聲明：

本人於_____年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委託___ 作爲本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的'簽字視同本人的簽字。

本人在完全自願的基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。

委託人：

_____年____月____日

受託人：

_____年____月____日

患者授權委託書集合 篇20

患者姓名性別xx年齡xx科別病案號

依據有關法律規定，我委託作爲我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

委託人（患者本人）：

受委託人：

xx年xx月xx日