病歷委託書十篇

病歷委託書 篇1

委託人姓名：性別：

身份證號碼：

受委託人姓名：

與委託人關係：

身份證號碼：

委託事項：代爲到潮州市中心醫院複印住院病歷

代理權限：代理複印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫院科住院治療的病歷。

委託人簽名：

受委託人簽名：

xx年xx月xx日

病歷委託書 篇2

委託人姓名： 身份證號碼：

受委託人姓名 與委託人關係： 身份證號碼：

委託代辦事項權限：

代理複印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

複印用途：

□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委託授權的有限期爲：自簽署日至 年 月 日。

委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委託人簽名： （簽字手印）

受委託人簽名： （簽字手印）

年 月 日

（附 雙方身份證及關係證明覆印件）

病歷委託書 篇3

委託人：-x 性別: 身份證號:--- 被委託人：-x 性別： 身份證號:---

本人因順產，不能親自辦理出院患者病案複印的相關手續，特委託-x作爲我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的.有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。 委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完爲止。

委託人：

年 月 日

病歷委託書 篇4

委託人（患者本人） ：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯繫電話：受託人：

有效證件號碼：性別年齡 聯繫電話：與患者關係：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人於 年 月 日因病住院。本人鄭重委託由 作爲我的代理人複印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。委託人簽署同意書後所產 生的後果，由患者本人承擔。複印用途：

□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委託授權的有限期爲：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受託人簽名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關係證明覆印件） ###### ######

病歷委託書 篇5

委託人(患者本人) ：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯繫電話：

受託人：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯繫電話：

與患者關係：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人於 年 月 日因病住院。本人鄭重委託由 作爲我的代理人複印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。委託人簽署同意書後所產 生的後果，由患者本人承擔。複印用途：

□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委託授權的有限期爲：自簽署日至 年 月 日

患者簽名：(手印) 年 月 日

受託人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關係證明覆印件)

病歷委託書 篇6

委託人：

被委託人：

本人因順產，不能親自辦理出院患者病案複印的相關手續，特委託作爲我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。 委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完爲止。

委託人：

20xx年X月X日

病歷委託書 篇7

委託人（患者本人）：

性別：

年齡：

有效證件號碼：

住址：

受託人：

性別：

年齡：

聯繫電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人於20xx年X月X日因病住院。本人鄭重委託由作爲我的代理人複印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的`簽字。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名：（手印）

受託人簽名：（手印）

20xx年X月X日

病歷委託書 篇8

委託人姓名：

身份證號碼：

受委託人姓名：

與委託人關係：

身份證號碼：

委託代辦事項權限：

代理複印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

複印用途：□傷殘鑑定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

本項委託授權的有限期爲：自簽署日至20xx年X月X日。

委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委託人簽名：（簽字手印）

受委託人簽名：（簽字手印）

20xx年X月X日

病歷委託書 篇9

委託人（患者本人）：

性別：

年齡：

有效證件號碼：

住址：

受託人：

性別：

年齡：

聯繫電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人於20______年___月___日因病住院。本人鄭重委託由_________作爲我的代理人複印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的'`簽字。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名：（手印）

受託人簽名：（手印）

20______年___月___日

病歷委託書 篇10

新鄉縣中心醫院：

因______需要，現全權委託______前來貴院 複印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導致的所有後果均由我本人負責。

委託人簽名：

委託人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20______年___月___日

科室負責人或管牀醫生意見：

科室負責人或管牀醫生簽名：

20______年___月___日