醫院類委託書格式範本
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醫院類委託書格式範本一
茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託: 代爲向貴院申辦，申辦資料項目範圍爲：
以供----之用。
此 致 醫院
委託人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委託人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委託人證件影印本 受託人證件影印本
醫院類委託書格式範本二
患者姓名：XXX;性別：X;年齡：X;病歷號：XXXXX
委託人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受託人： 性別 年齡 聯繫電話：
有效證件號碼： 住址：
與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作爲我的代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受託人簽名： (手印) 年 月 日
委託人： 性別: 身份證號:
被委託人: 性別: 身份證編號:
本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續,特委託____________作爲我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,並承擔相應的法律責任.
委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完爲止.
委託人:
年 月 日