施工安全協議書範本(精選9篇)

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施工安全協議書範本 篇1

發包單位: (以下簡稱甲方)

施工安全協議書範本(精選9篇)

承包單位: (以下簡稱乙方)

甲方將建築工程項目委託乙方施工,爲了明確雙方的安全生產責任,確保施工安全,雙方在簽訂建築工程合同的同時,簽訂本協議,雙方必須嚴格執行。

一、工程概述:

1、工程名稱:團風縣十力中學學生宿舍改造

2、工程地址:十力中學院內

3、分包工程範圍和內容:學生宿舍改造及附屬工程

4、分包形式:包工包料

二、工程項目期限:

自 年 4 月 30 日起開工至 年 7 月 26 日止完工。

三、協議內容:

1、甲乙雙方必須認真貫徹國家和上級勞動保護、安全生產主管部門頒發的有關安全生產、消防工作的方針、政策,嚴格執行有關勞動保護法規、條例、規定。

2、甲乙雙方都應有安全管理組織體制,包括分管安全生產的領導,各級專職和兼職的安全員;應有各工種的安全操作規程,特種作業工人的審證考覈制度及各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查制度。

3、甲乙雙方在施工前要認真勘察現場:

(1)工程項目應由甲方編制施工組織設計;

(2)工程項目由乙方按甲方的要求自行編制施工組織設計,制訂有針對性的安全技術措施,乙方必須嚴格按施工組織設計的要求施工。

4、甲乙雙方的領導必須認真對本單位職工進行安全生產製度及安全技術知識教育,增強法制觀念,提高職工的安全生產意識和自我保護的能力,督促職工自覺遵守安全紀律、制度法規。

5、施工前,乙方應組織召開現場安全生產教育會議,並通知甲方委派有關人員出席會議。介紹施工中有關安全防火等規章制度及要求,乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守、認真執行。

6、施工期間,乙方指派 同志負責本工程項目的有關安全、防火工作;甲方指派 同志負責聯繫予以協助督促乙方執行有關安全、防火規定。甲方雙方應經常聯繫,項目協助檢查工程項目中有關的安全、防火工作,共同預防事故發生。

7、乙方在施工期間必須嚴格執行和遵守甲方的安全生產防火管理的各類規定,接受甲方的督促、檢查和指導。甲方有協助乙方搞好安全生產防火管理以及督促定期檢查的義務,對於查出隱患,乙方必須限制整改,對甲方違反安全生產規定、制度等情況,乙方有要求甲方整改的權利。

8、在生產操作過程中的個人安全防護用品,由各方自理,甲乙雙方都應督促施工現場人員自覺穿帶好安全防護用品。

9、甲乙雙方人員對各自所處的施工區域、作業環境、操作設施設備、工具用具等必須認真檢查,發現隱患,應即停止施工,並由有關單位落實整改後方準施工。一經施工,就表示該施工單位確認施工場所、作業環境、設施設備、工具用具等符合安全要求和處於安全狀態。施工單位對施工過程中產生的後果自行負責。

10、由乙方提供的機械設備、腳手架等設備,在搭設、安裝完畢提交使用前,甲方應會同乙方共同按規定驗收,並做好驗收及交付使用手續。嚴禁在未經驗收或驗收不合格的情況下投入使用,否則由此發生的後果概由擅自使用方負責。

11、乙方在施工期間所使用的各種設備以及工具等均應由乙方自備。如甲乙雙方必須相互借用和租賃,應由雙方有關人員辦理借用租賃手續。借出方應保證借出的設備和工具符合安全要求,但借入方必須盡心檢驗。借入使用方一經接收,設備和工具的保管、維修以及在使用過程中發生的故障損壞遺失或造成傷亡事故均由借入使用方來承擔責任,負責賠償。

12、甲乙雙方的人員,對施工現場的腳手架、各類安全防護措施、安全標誌和警告牌等不得擅自拆除、更動。如確定需要拆除更動的,必須經工地施工負責人和甲乙雙方指派的安全員的同意,並採取必要、可靠的安全措施後方能拆除。任何一方人員,擅自拆除所造成的後果,均由該方人員及其單位負責承擔。

13、特種作業必須執行國家制定的《特種作業人員安全技術培訓考覈管理辦法》,經省、市、地區的特種作業安全技術考覈站培訓考覈後持證上崗,並按規定定期審證;中、小型機械的操作人員必須按規定做到“定機定人”和持證操作;起重吊裝作業人員必須遵守“十不弔”規定,嚴禁違章、無證操作;嚴禁不懂電器、機械設備的人,擅自操作使用電器、機械設備。

14、甲乙雙方必須嚴格執行各項防火防爆制度,易燃易爆場所嚴禁吸菸及動用明火。消防器材不準挪作他用,不準任意玩意,損壞偷盜。動用明火必須三級動火審批手續,並制定防火監護人員,簽發監護工作交底書,落實監護措施。焊工必須持有效證件上崗作業,嚴禁無證操作。生活設施內,嚴禁使用電爐,嚴禁使用碘鎢燈照明取暖,烘烤衣服,不準私自使用液化石油氣。不準私自拉接電線插座,不準躺在牀上吸菸。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應到甲方指定的專間集中使用,甲方應創造條件爲乙方使用提供便利。

15、乙方需用甲方提供的電氣設備,在使用前應先進行檢測,如不符合安全規定的應及時向甲方提出,甲方應積極整改,整改合格方準使用,違反本規定或不經甲方許可,擅自亂拉電氣線路造成後果均由肇事者單位負責。

16、遵循先訂合同後施工的原則。甲方不得指派乙方人員從事合同外的施工任務。乙方應拒絕合同外的施工任務,否則由此造成的一切後果均有關方負責。

17、甲乙雙方在施工中,應注意地下管線及高低壓架空線路的保護。甲方對地下管線和障礙物應詳細交底。乙方應貫徹交底要求,如遇有情況,應及時向甲方和有關部門聯繫,採取保護措施。

18、乙方在簽訂建築工程施工合同後,應自覺地向暫住地的公安派出機構辦理暫住登記手續,並向 團風 城建辦(建設局)安監站、勞動局勞動保護檢察部門、辦理施工登記手續。

19、貫徹誰施工誰負責安全的原則,乙方人員在施工期間,造成傷亡、火警、火災、機械等其它事故(包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等),甲方有協助緊急搶救傷員的義務,乙方負責事故上報,經濟賠償及善後處理。事故的損失和善後處理費用,應按責任,協商解決。

20、其他:

21、本協議經雙方代表簽字後蓋章即生效:協議作爲合同正本的附件一式四份,甲、乙方各執二份,安監站、中心學校各一份備案。

甲方法定代表人:   乙方法定代表人:

施工安全協議書範本 篇2

甲方:

乙方:

安全是人類最基本的需求,是人類社會文明進步的標誌,也是體現一個單位的人文素質和綜合管理水平。爲確保人民羣衆的生命財產安全,保證工程順利進行,根據《中華人民共和國安全生產法》、《重慶市市政工程項目安全生產、文明施工有關規定》和《關於執行建設工程安全文明施工強制性標準有關費用計取和使用的通知》(渝建發〔2019〕265號)的規定,甲乙雙方協商一致,特制定本協議書。

一、安全文明施工措施費的計取

根據重慶市建設委員會(渝建發〔2019〕265號)的規定安全文明施工措施費中(定額費用,按時計算費用已在招投標時計取,進入標底),專項費用標準按其他市政工程標準取費,即爲該標段工程總造價的0.6%取費,其金額爲¥:元(大寫人民幣)。

二、甲方的責任、權利和義務

1、加強對安全生產工作的指導、支持、監督,督促施工單位依法履行安全生產的管理職責。

2、隨時對乙方安全文明生產情況進行監督檢查,並作好現場記錄。

3、督促乙方對生產中存在的安全隱患進行整改,及時協調解決各工地之間、工地與周邊羣衆之間的矛盾。

4、每季度末按國家建設部JGJ59—99標準和對乙方進行考覈,作爲工程竣工驗收安全文明施工合格與不合格的依據,嚴禁借考覈吃拿卡要。

5、每月召開一次有乙方項目負責人,安全專職人員參加的安全文明生產會議,通報情況,交流經驗,糾正施工中存在的安全隱患問題。

6、甲方發現安全隱患,有權責令乙方停工整改,直至排除隱患。

7、根據現場的檢查記錄,確定該標段安全生產、文明施工是否合格。根據有關規定,不合格者,不計取安全文明施工措施費。

三、乙方的責任、權利和義務

1、乙方應當具備《安全生產法》和有關法律、行政法規和國家標準規定的安全生產條件,不具備安全條件的不得進行施工作業。

2、嚴格執行《重慶市市政工程項目安全生產、文明施工有關規定》和建議部JGJ59—99標準,並接受甲方和縣建設管理部門的檢查考覈。

3、乙方主要負責人的職責

①建立、健全本單位安全生產責任制,對現場安全生產負總責,制定安全生產規章制度和操作規程,落實專職安全人員,確保本單位安全文明生產費用發揮有效作用。

②督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除安全事故隱患。

③制定安全事故應急救援預案,若遇險情,及時啓動。

④及時如實向項目經理部和有關職能部門報告安全事故。

4、保證對具備安全生產條件所必需資金的投入,並對由於安全生產所必須的資金投入不足導致的後果承擔責任。

5、按照國家規定(從業人員300人以下)乙方應配備專職或兼職的安全管理人員,或者委託具有國家規定的相關專業技術資格的工程技術人員提供安全生產管理服務,但保證安全生產的責任仍由本單位負責。

6、乙方主要負責人和安全生產管理人員必須具備與本單位所從事的工作相適應的安全生產知識和管理能力,並由職能部門考覈合格後方可任職。

7、根據《安全生產法》的規定,乙方應對從業人員進行安全教育和培訓,保證從業人員具備安全生產知識,熟悉安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,未經安全生產教育培訓合格的人員不得上崗作業。

8、對有較大危險因素的作業場所和有關設施、設備要設置明顯的安全警示標誌。

9、料場需放炮作業的,必須經有批准權的機關批准後,方可實施放炮作業,並安排專門人員進行現場管理,確保《爆破安全規程》的遵守和安全措施的落實。

10、對爆炸物品的購買、運輸、儲存、管理使用,必須按國家的法律法規的規定執行。

11、項目經理部和安全生產監督檢查人員進行安全監督檢查時,乙方要主動接受檢查,並積極配合,不得拒絕,阻撓和拖延,並在檢查記錄上簽字。

12、運輸過程中,遵守有關法律法規的規定,保證車輛、行人、市政設施、專業管線及沿途的建築物、構築物的安全,防止污染城市,對造成的損害承擔全部責任。

13、每月至少召開一次安全文明生產會議,自查自糾不安全因素及隱患,保證工程順利進行,會議記錄上報項目經理部備案。

14、控制噪聲,防止擾民。

15、用電必須符合《施工現場臨時用電安全技術規範》的要求。

16、對整個工程中檢查出的違法、違規、違章行爲,按《忠縣舊城功能恢復工程違反安全文明施工承擔違約責任細則》承擔違約責任金,安全生產、文明施工措施不落實造成事故的,按有關規定追究責任。

四、違約責任

1、甲方未按本協議履行,將按有關行政法律法規處理。

2、竣工驗收,經縣建設行政主管部門按單位工程安全生產文明施工狀況綜合評定。評定不合格者,不計算安全文明施工措施費,其支付的該項費用的安全文明施工專項費用,在工程結算中扣除。

3、乙方未按本協議履行職責,按《××縣××工程違反安全文明施工承擔違約責任細則》向甲方交納違約金。

五、本協議一式叄份,雙方簽字生效,工程竣工驗收後失效。

未盡事宜,雙方協商解決。

甲方:

法定代表人:

乙方:

×年×月×日

施工安全協議書範本 篇3

甲方單位:

乙方單位:

甲方將裝修工程項目委託乙方施工,爲了明確雙方的安全生產責任,確保施工安全,雙方在簽訂裝修工程合同的同時,簽訂本協議,雙方必須嚴格執行,裝修安全協議。

一、工程概述:

1、工程名稱:

2、工程地址:

3、分包形式:

二、工程項目期限:

自 年 月 日起開工至 年 月 日止完工。

三、乙方在甲方裝修工程項目進行施工作業過程中嚴格按甲方要求進行施工。爲了方便於雙方的管理,確實保證施工和施工場所的安全,特制定以下安全協議書:

1.施工單位的施工負責人爲第一安全責任人,現場施工負責人爲現場安全責任人。

2.施工單位的第一安全責任人對施工人員及現場安全負全責。

3.施工單位必須有國家認可的相關施工資質,施工人員需有“人生意外傷害保險”,《裝修安全協議》。

4.施工隊入場施工前,須提供施工單位資質證書及施工人員身份證複印件,辦理《施工許可證》、《出入證》。

5.施工單位必須教育施工人員,在施工期間嚴格遵守商場各項內部管理規定、服從管理,按照電氣安全操作規程、高空作業安全規程、裝修施工規範、裝修管理流程、裝修規程修安全違規處罰細則》等規範安全文明施工,對教育仍不服從管理者,甲方有權進行處罰,對情節嚴重者家甲方有權將其清理出商場外。

6.乙方施工人員夜間進場施工,應辦理臨時出入證並填寫樓層裝修申請單,兩項缺一不可,憑出入證進場施工,並按甲方規定的入口進出。

7.施工現場嚴禁吸菸,禁止飲酒後上崗,發現菸頭每個50元,發現當衆吸菸或酒後上崗一次扣款500元,依次類推。

8.施工時現場未經許可嚴禁動用明火,確需動用明火時必須到商場辦理動火手續,經批准動火現場必須有專人進行現場監護,配備滅火器材和水後方可施工;否則造成的損失由乙方承擔,情節嚴重者將追究法律責任。

9.動用工地各類電器、線路和接照明動力電源,必須報甲方部門審批,經批准方可施工,施工現場禁止使用電爐、熱得快、電飯煲、電炒鍋、碘鎢燈等大功率電器,施工中嚴禁樓面積水,防止水下漏,否則造成的後果由乙方負責。

10.施工時不得損壞施工單位原結構的承重柱和樑及其他公共設施,嚴禁動用和損壞單位各類消防設施,擅自動用者視情節扣款500—10000元,造成消防設施及其他公共設施損壞的,按價給予賠償,造成報警和噴淋功能不能運作而發生事故的,將由消防部門追究刑事責任。

11.施工人員不得到甲方單位非施工辦公場所地亂竄、閒逛,一經發現甲方有權將其清理出場並停止乙方施工。

12.根據甲方裝修安全規定,裝修過程中或驗收時發現不用阻燃線一米扣款1000元,一處防火塗料未刷扣款100元,一米電線不穿管保護扣款200元。

13.乙方瞭解所有規程、規範後雙方簽字生效。

14.公用工程施工單位的以上違規所扣款項在施工款項中予以兌現,其他單位或個人裝飾施工單位則在保證金中扣除。

四、本協議書一式兩份,甲/乙雙方各持一份。

甲方負責人簽字:

乙方負責人簽字:

蓋章:

蓋章:

日期:

日期:

施工安全協議書範本 篇4

爲貫徹“安全第一,預防爲主”方針,明確雙方的安全責任,確保施工中人身和設備安全,根據國家有關法律法規,經雙方協商一致簽訂本協議。

第一條 工程項目:______區______工程

第二條 施工地址:____________

第三條 甲方安全責任

1、甲方有協助乙方搞好安全生產、防火管理以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執行有關安全方面的工作規定,對乙方不符合安全文明施工的行爲進行制止、糾正併發出安全整改通知書,直至清退出場。

2、甲方指派王樹國同志負責與乙方聯繫安全生產方面的工作。

3、甲方有權對乙方參與施工的人員進行安全技術知識和安全工作規程的抽查。

4、乙方在施工中如發生特、重大事故,甲方有權督促乙方立即通知當地政府和公安部門,要求派人保護現場;並有權要求乙方提供事故調查書面結論及處理意見。

5、甲方不得要求乙方違反安全管理規定進行施工。因甲方原因導致的事故由甲方承擔責任。

第四條 乙方安全責任

乙方作爲工程項目的承包單位,對工程施工過程中發生的人身傷害、設備損壞事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任:

1、乙方所提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。

2、乙方必須貫徹執行國家有關安全生產的法律法規,必須制定相應的安全管理制度;嚴格按照各種操作規程進行操控作業。

3、施工期間,乙方應設有專職安監人員,(少於30人者設兼職)。乙方指派朱寶作爲安全工作聯繫人。

4、乙方用與本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用品的數量和質量必須滿足施工需要,乙方對因使用工器具不當所造成的人員傷亡及設備損壞負責。

5、開工前,乙方應組織全體施工人員進行安全教育。特種工作人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。

6、開工前,乙方應組織人員對施工區域、作業環境、設施設備、工器具等進行檢查,確認符合安全要求,一經開工,就表示乙方已確認施工現場、作業環境、設施設備、工器具符合安全要求並處於安全狀態。

7、乙方施工過程中需要使用電、水源,應事先與甲方取得聯繫,不得私拉亂接。中斷作業或遇故障應立即切斷有關開關,

9、乙方必須接受甲方的監督、檢查,對甲方提出的安全整改意見必須及時整改。

10、乙方施工過程中發生人生傷亡、設備事故或危及生產運行的不安全情況,應立即報告甲方,並積極配合調查。

第五條 違約責任

1、 由於甲方或乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、設備損壞等財產損失,由責任方承擔相應責任,並賠償對方或第三方因此造成的全部損失。

2、 合同履行中,發現乙方提供的有關資質材料無效,甲方有權解除合同,並由乙方承擔由此造成的一切損失。

3、乙方未設置安監人員;未能正確、全面執行安全技術措施、施工組織設計;施工人員未掌握本工程項目特點及施工安全措施;用於本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用品不滿足施工需要,甲方有權要求乙方立即停工整改,由此引起的後果及損失由乙方承擔。

第六條 本協議執行過程中,如發生爭議,由雙方協商、調解解決;若經協商、調解不能解決爭議的,任何一方可以向當地人民法院提出訴訟。

第七條 甲乙雙方必須嚴格執行本協議。

第八條 本協議有效期限:

第九條 本協議一式2份,甲乙雙方各執1份。

甲方(公章):____________乙方(公章):____________

甲方代表:____________乙方代表:____________

日期:______年______月______日

施工安全協議書範本 篇5

根據國家《安全生產法》及相關法律法規的有關規定,對進入廠區及施工場地內進行施工作業的單位,甲乙雙方簽訂施工安全合同書,明確雙方職責、權力和義務,預防和防止各類事故的發生。本協議經雙方協商,共同遵守。

一、目標:(一)勞動安全:

1、乙方消除“四大傷害”(高處墜落傷害、觸電傷害、物體打擊傷害、機械傷害),無重大工傷人身傷亡事故和機械設備事故。

2、乙方按jbj59-88《建築施工安全檢查評分標準》,各級安全檢查,工地合格率必須達到100%,並爭創施工現場標準化管理合格工地。(二)消防安全:

1、乙方土地無火災事故。

2、乙方工地應健全防火責任制和措施。

3、乙方工地要監理動火申報制度。

(三)文明施工

1、乙方施工員必須按規定色佩戴安全帽。

2、乙方在工地開工前必須設置“一圖五牌”及必要的安全文明生產廣告及工地門牌樓。

3、乙方工地施工材料應嚴格按施工平面圖、佈置圖分類堆放,做到堆放整齊。

4、乙方工地場地平整、無積水、無污染環境,道路暢通。

5、乙方工地施工機械具有維修保養制度,機械具清潔,上潤油,嚴禁帶病運轉。

二、雙方責任:爲了實現上述目標,甲乙雙方必須採取有效措施,各自履行以下責任。甲方責任:

1、及時傳達貫徹上級政府和行業主管部門有關文明安全生產工作的文件、指示、指令,適時佈置任務。

2、責成分管領導和質安部對乙方工地文明安全生產及時進行指導、督促、檢查,提出整改意見,並協助做好有關工作。

3、工程結束交付時,甲方安全管理部門應在工程驗收報告上籤署意見。

4、甲方應對乙方施工單位相關管理人員進行安全教育,明確公司相關規定及要求。

5、甲方有權對乙方施工現場進行安全管理、監督、檢查,對檢查發現的事故隱患,乙方必須按甲方限定的時間進行整改,否則甲方有權進行相應的處罰(100~__元),直至停工整頓,由此產生的一切後果由乙方自行負責。

乙方責任:

1、現場負責人是施工工地文明安全生產直接責任人,應組織落實公司有關規定,認真做好與所屬班組簽訂《安全生產責任制》工作,同時健全安全生產管理體系,並指定專職安全管理人員對工程項目監督管理。

2、在組織施工過程中,必須認真貫徹執行國家、省、市安全生產方針、政策、法規、標準,建立完善的安全施工組織機構及各項管理規章制度,並接受甲方安全生產監督與檢查。

3、在施工前必須配齊符合標準的、必要的安全防護設施及勞動保護用品,必須對施工人員進行“三級安全教育”;必須制定安全技術措施和安全交底,交甲方備案;特種作業人員必須持證上崗,並向甲方提供相關的資格證書;施工現場安全防護裝置必須齊全有效。如果甲方發現乙方未盡安全生產管理職責,允許不符合作業資格的員工進行施工作業的,甲方有權當場停止其施工作業,重新委派合格員工上崗,由此產生的工期延誤及損失由乙方自行承擔。

4、乙方自備、自用的各種機械、設備、架具、防護用品等應符合國家標準,由此出現問題而造成事故及經濟損失,由乙方自行負責,給甲方造成事故及經濟損失全部由乙方承擔。屬於甲方提供的工具、設備,乙方要在交接使用前認真檢查確認,一次性驗收並辦理交接手續;雙方簽字投入使用後,發生的一切安全事故及造成的損失由乙方負責。

5、在計劃、佈置、檢查、總結、評比生產的活動中,必須同時把文明安全生產工作貫徹至每個具體環節中去,特別是要做好有關針對性的書面安全技術交底,遇有生產與安全發生矛盾時,生產必服從安全。

6、經常性組織班組搞好文明安全活動,認真學習安全操作規程,每週組織項目部有關人員檢查文明安全生產情況,教育職工正確使用防護用品。嚴禁違章指揮,違章作業,發生的一切事故及人員傷害均由乙方負責。

7、若發生重大傷亡事故,要及時搶救傷員,保護現場,十二小時內要立即上報,及時消除、整改事故隱患。、有權拒絕不科學、不安全、不衛生的生產指令。

四、爭論的處理當合同雙方發生爭議時,可以通過協商解決或申請施工合同管理機構有關部門調解,不願調解或調解不成的可以向當地人民法院起訴。

五、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。工程驗收合格後本協議同時廢止。六、本協議作爲工程合同組成部分,與工程合同具有同等法律效力。本協議與雙方簽署的其它合同及協議有衝突的,以規定較多者爲準。本協議書一式六份,正本貳份,副本肆份,甲乙雙方各執正本壹份,副本貳份。

甲方:(蓋章)

乙方(蓋章)

委託代理人:(簽字或蓋章)

委託代理人:(簽字或蓋章)

簽約日期:

年月日

施工安全協議書範本 篇6

一、總則

爲確保工程建設的順利進行,達到優質、高效、安全、文明施工的目的。

經(甲方):

(乙方):

雙方共同研究協議,並根據公司有關規定,現簽訂安全生產管理責任協議書。它作爲正式合同文本,與作業隊勞動協議具有同樣約束力,雙方都必須嚴格遵守。

二、安全和文明施工管理目標

1、無重傷以上的任何事故(含重傷)。

2、杜絕重大機械設備事故。

3、輕傷事故控制在1.5‰以內,爭取無事故。

4、在施工過程中不斷改善並創造安全文明施工條件和作業環境,創安全文明施工標化工程。

三、甲方責任:

1、對本單位勞動保護和對所轄範圍內的安全生產工作負具體領導責任,具體貫徹執行上級有關安全生產的方針、政策法規標準和規章制度。

2、計劃、佈置、檢查、總結,評比生產的同時,計劃、佈置、檢查、總結、評比安全工作。

3、編制施工組織設計,制定安全技術措施,經上級主管部門審覈批准後,組織交底與實施。

4、實行單位工程經濟承包責任制,承包責任要有安全指標(輕、重、傷指標)要求和獎罰措施。

5、負責組織對施工區內的主要監建設施腳手架、龍門架、井架、塔吊、施工用電、施工機具及其它重要設施的安全技術檢查、鑑定與驗收工作。

6、負責組織對本轄區內施工人員的安全教育,及新工人入場前的第二級培訓工作,經常組織開展安全活動,並有記錄資料入檔。

7、負責組織每週一次的安全檢查,針對現場存在隱患和不安全因素,及時採取有效整改措施,即期定入整改。

8、組織實施文明生產和安全達標,發生事故後及時上報,並認真分析事故原因,實施改進措施。

9、嚴格按規定提留(取)工程安全技術措施經費,並主要用於保證和提高勞動安全生產,總結與推廣安全生產經驗。

四、乙方責任:

1、貫徹、執行技術標準、技術規範,組織制定有關技術責任制和各項生產管理制度。

2、組織和參加各工程開工前的技術準備工作,參加圖紙審覈技術交底,參與解決工程上的技術問題,同時對下屬施工隊做到每項工種施工前進行技術和質量交底。

3、組織和編制施工組織設計,通過認真討論並批准實行。

4、認真搞好技術複覈工作,各工地新開工工程定位放樣,須本科複覈後方可進行下道工序施工。

5、認真做好各種技術資料的編制工作,應有的資料做到齊全、準確、存檔,及時下沉上報有關統計報表,當好經理參謀。

6、與質安科密切配合,共同定期,重點地檢查各施工隊的施工質量和安全制度的落實情況;組織解決施工中存在的問題,共同抓好文明施工。

7、協助技術經理抓好公司的技術和技術管理工作,加強對職工進行技術培訓和技術考覈工作,培養一支過硬的建築施工隊伍,提高公司技術水平。

五、考覈與獎罰

作業隊每月的安全文明業績由質安科負責牽頭,各科室參加考覈,評出優良、合格、不合格等級,對優良作業隊予以適當獎勵,對不合格作業隊予以罰款,每次根據全年月度考覈情況,綜合評定,由項目部決定獎罰兌現。

六、本協議書一式三份,甲方、乙方、鑑證方各執一份。

甲 方:

乙 方:

鑑證方:

協議簽訂日期: 年 月 日

施工安全協議書範本 篇7

建設單位(以下簡稱甲方):

承包單位(以下簡稱乙方):

工程名稱:

工程地點:

爲了切實加強施工現場安全生產管理,依照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建築法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設工程安全生產管理條例》建設部《施工現場臨時用電安全技術規範》(JGJ46-88)、《建築施工安全檢查標準》(JGJ59-99),雙方本着平等、自願的原則,簽訂本協議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協議書規定的權力、責任和義務,確保施工現場的安全生產和施工現場臨時用電的安全。

一、甲方的權利、責任和義務:

1、貫徹落實國家有關施工現場安全生產、文明施工的法規和管理規定,對乙方施工現場和區域進行全面的安全生產管理和監督檢查並對施工現場臨時用電進行安全檢查與指導。

2、及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業行爲,並按照有關規定予以查處。對乙方施工區域內的重大安全事故隱患,應開具隱患通知單。

3、要求乙方提供施工現場《生產安全事故應急救援預案》。

4、建立健全施工現場各項安全生產管理制度。

5、對乙方的安全生產培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見,並監督落實情況。

6、對乙方提出的安全生產要求積極提供幫助。

7、向乙方提供電源時,應與乙方辦理交接驗收手續。

8、按照有關臨時用電標準對乙方的臨時用電設備設施進行監督和檢查。發現乙方在臨時用電中存在隱患必須責成乙方以整改。並監督整改落實情況。

9、對乙方特種作業人員的名單、操作證複印件及培訓記錄進行存檔備案。

二、乙方的權利、責任和義務:

1、遵守國家有關施工現場安全生產的法規和管理制度,建立健全安全生產責任制和安全生產管理制度。嚴格執行國家施工現場臨時用電及機械設備使用有關技術規範和安全操作規程,對施工區域內自行管轄的臨時用電負全面管理責任。

2、服從甲方安全生產管理。

3、乙方必須爲施工作業人員參加人身意外保險。

4、乙方造成生產安全事故,導致人員傷亡時,由乙方承擔事故責任和經濟責任。

5、未經安全生產教育培訓和無證人員,不得上崗作業。

三、協議內容:

(一) 登高上架要求

1. 施工採用的腳手架、安全網必須由專業人員搭設,由項目經理(工地負責人)組織技術部、安全部門的有關人員驗收合格後,方可投入使用,應按類別逐項查驗,並應有驗收記錄。

2. 高空作業時,嚴禁立體交叉作業。水平作業時,各工位間必須有一定的距離,作業人員必須配備相應勞動保護用品如安全帽、安全帶、防護眼鏡、防護手套、防護工作服等,並應正確使用,施工作業現場周邊設置相關安全標誌牌,並設專人巡查。

3. 進入施工現場的人員必須佩帶安全帽。凡在2m以上高處作業人員,必須正確使用安全帶,安全帶應高掛低用。

4. 工程施工前,除工程技術人員對施工作業人員進行書面安全技術交底,並履行簽字手續外,必須各施工班組長向施工人員進行班組交底及履行簽字手續。

5. 特殊工程施工項目如;電氣、易燃、易爆容器、管道等,必須持有效證件及上崗證的專業人員操作。

6. 拆除施工現場,必須設有臨時急救人員及藥品或設立臨時救助站。

7. 嚴禁在工作前和工作中飲酒,不許穿高跟鞋、硬底鞋、拖鞋,應穿防滑鞋。

8. 進入施工現場須服從領導和安檢人員的指揮,遵守勞動紀律、嚴守崗位、不串崗,作業時思想要集中。

9. 嚴禁隨意拆除或損壞防護欄杆、拉桿、安全網、跳板、腳手板、支撐等防護設施。

10. 面磚搬運、安裝時應注意安全,防止因面磚翻倒而受傷。

11. 各種材料加工時注意操作安全及施工用電,不得隨便亂接亂拉電線。

12. 施工現場各周邊洞口,必須有符合安全規範要求的安全防護,若因施工作業場地要求而拆除的,操作完成後,立即恢復。

13. 腳手架上禁止有探頭板、飛跳板,腳手架上應滿鋪腳手板,腳手架上禁止堆放砂漿、磚塊、面磚等物料。

14. 不準從正在起吊、運吊中的物件下通過,以防突然事件,不準從高處往下跑、跳;不準在沒有防護的外牆和外懸挑板等建築物上行走;不準站在小推車等不穩定的物件上操作;不得攀登起重臂、繩索、腳手架、井字架和隨同運料的吊盤和吊籃及吊裝物上下;井架吊籃禁止乘人。

15. 作業中不得往下投擲物件、碎磚、灰渣等,清理物料時應設溜槽或使用垃圾桶;手持工具和零星物料應隨時放在工具袋中。

16. 年齡未滿18週歲者,患有心臟病、貧血、高血壓、低血壓、癲癇病及其他不適於高空作業的病症者嚴禁從事外牆施工作業。

17. 遇到雷雨、大風等天氣外牆施工應暫停作業。

18. 手持電動工具使用前應進行檢查,空載試驗運轉正常合格後方可使用,轉移工作點應切斷電源,潮溼場所嚴禁使用手持式電動工具。

19. 作業前必須認真檢查機械設備的安全裝置,調整機器或更換刀具時應先切斷電源並由機械員進行。

(二)用電要求

1. 配電箱的箱櫃門處應有名稱,用途,分路、標記及內部系統接線圖,以防失誤操作。

2. 配電裝置均應配鎖,並有專人負責開啓和關閉上鎖。

3. 電工和用電人員用電時,必須按規定穿戴絕緣,防護用品,使用絕緣工具。

4. 施工現場下班停止工作時,必須將班後不用的配電裝置分閘斷電,並上鎖,班中停止工作1小時以上時,相關動力開關箱應斷電上鎖,暫時不用的配電裝置也應斷電上鎖。

5. 配電箱、開關箱內的電氣配置和接線,嚴禁隨意改動、並不得隨意掛接其他用電設備。

6. 配電裝置的漏電保護器,應每次使用時用試驗按鈕試跳一次,只有試跳正常纔可繼續使用。

7. 用電設備的保護接地線應並聯接地,並嚴禁串聯接地或接零。

8. 使用中的電氣設備應保持完好的工作狀態,嚴禁帶故障運行。

9. 現場臨時用電及照明必須由項目經理同意,由專業電工按JGJ46-88《施工現場臨時用電安全技術規範》要求進行操作。

10. 現場所有用電設備必須用插頭與插線板連接,禁止將線頭直接插入插線板。

(三)電焊機使用要求

1. 操作人員應具有上崗證書,嚴禁無證操作。

2. 所有交、直流電的金屬外殼,都必須採取保護接地或接零。焊接的金屬和結構本身接地。

3. 電焊機二次焊把線,地線需接長使用時,應保證搭接面積,接點處用絕緣膠帶包裹好,地線良好不能有破皮裂口存在。

4 遇有雨、雪、霧或六級以上強風,影響施工安全時應停止室外焊接,雨雪後應先清除施工地點的積水、積雪後方可施焊。

5. 焊接時,操作人員應穿戴好所有防護用具。

6. 各種用電設備,照明設備在露天使用時必須設有防水、防雨設施,各種設備的防護罩必須齊全。

7 無鉻牌的電氣設備不得隨意接通電源,各種電氣設備應鉻牌齊全。

(四)動火要求

1 進入施工現場,必須向施工班組人員進行消防及動火知識教育。

2 施工現場嚴禁吸菸及隨意動火,如需動火必須向項目經理提出申請,經項目經理同意簽字後方可使用。

3 施工中所需使用的易燃物品,如,汽油、汽瓶等,必須設專門的臨時存放庫房並設置滅火器,沙袋等,由專人管理。

4 施工現場認真執行三清,五好管理制度,尤其對木製品的刨花、鋸末、料頭,作到每天工完場清,各類材料都要碼放成垛,整齊堆放。

5 電焊、氣焊作業前要明確作業任務,認真瞭解作業環境,確定出動火危險區域,並立出明顯標誌,危險區內的一切易燃品都必須移走,對不能移走的可燃物,採取可靠的保護措施。

6 焊工必須持證上崗,無證者不能進行操作。

7 屬一、二、三級防火範圍的焊割作業,未經辦理動火審批手續,不準進行焊割作業。

8. 五級風以上禁止動用電氣焊。

(五)室外吊籃施工要求

1. 施工前必須檢查吊籃的焊接點、杆件、鋼絲繩、葫蘆,是否存在損壞和生鏽,如存在則必須進行除鏽補焊、更換等,方可使用。

2. 上架的施工人員,必須穿工作服、防滑鞋,並正確佩帶安全帶,並與鋼絲繩穩固連接。

3. 吊籃內的施工人員,只能保持三人,攜帶的油漆、塗料等不得多於2桶,並用結實的繩索或掛鉤固定在吊籃上。

4. 進入施工現場的操作人員必須由經過專業培訓的熟練工人進行施工,嚴禁由小工或未經培訓的人員上吊籃操作。

5. 上吊藍進行上下移動操作時,必須有兩人協同操作。

6. 吊籃底部必須採用建築用的竹膠板,且用結實的繩索捆紮牢固。

7. 吊籃四周必須設有護身欄及擋腳板,並用安全網將籃身圍護嚴密。

8. 籃內放置的鋼抹子、灰刀等零星工具必須用袋子裝好並固定於籃身上。

(六)人身安全防護措施

1 安裝隊員進入施工現場必須戴安全帽。要選擇合格產品,有檢驗部門批量驗證和工廠檢驗合格證。施工人員進入現場前必須繫好下額帶,以防發生高處墜落,帽飛人落的現象。

2 高空施工操作時必須繫好安全帶。安全帶要選用合格產品,有廠家永久字樣的商標,合格證。進入現場必須先檢查安全帶是否完好。安全帶必須掛在牢固結實的地方。

3 施工人員應配製工具袋,工具箱,以防工具的掉落。工具用後放入工具袋,工具箱內。施工中待用物料放置時距洞口及樓板沿水平距離爲1m以上。收工後,做到工完場清。

(七)安全管理

1 成立安全生產領導小組,由項目經理負責,設置專職安全員檢查工程的安全生產工作,嚴格執行安全生產製度及安全操作規程的各項規定。

2 編制施工組織設計方案和施工技術措施時,都必須有針對性的安全措施。

3 做好各分部分項安全交底工作,施工班組每天開班前會,對工人進行鍼對性安全教育,新工人未經三級安全教育不得上崗。

4 保證和完善各項安全宣傳措施,醒目位置設立安全生產宣傳牌,場內安全生產宣傳牌警告。

(八)文明施工要求

1.進入施工現場嚴禁酗酒,滋事打架及進行各種等違法違章行爲,輕者清除現場,重者送執法機關依法處理。

2.寢室休息時間,除夜間加班外,必須保證晚上十點後休息,以保證第二天的工作精神狀況。

3.嚴禁帶病上崗操作,一經發現必須由各施工班組長負責安排換崗或休息,以保證所有施工人員的人身安全。

4.施工現場嚴禁隨地大小便。

5.嚴禁現場人員出現偷盜工具及材料現象,一經發現,必須清除現場,並視情節對班組負責人進行一定的經濟處罰。

6.施工現場嚴禁容留一切不明身份的非工作人員,更不準帶小孩進入施工現場。

7.進入施工現場不得違反所有規章制度,如有違反,視情節輕重對班組負責人及違反人進行一定的處罰。

(九)施工現場環境要求

1.施工現場分別設置一座10平米的磚砌封閉式建築垃圾站和一座5平米的磚砌封閉式生活垃圾站,定期清理外運施工垃圾。

2.施工現場細顆散體材料裝卸運輸時,必須採取遮蓋等有效措施,材料入庫存放,出入廠汽車要保證不將渣土遺撒在廠區。

3.施工現場設置封閉式的油庫、油漆庫,必須做防水處理,容量必須做到不慎不漏,室外不得亂置油料、油漆等易燃、易爆危險化學物品。

4.施工現場各種機械使用時必須採取有效地降噪措施,降低噪聲頻率,對強噪聲機械採取封閉措施。

5.在容易產生粉塵的場所,施工人員必須佩帶防護口罩,並採取有效地除塵、降塵措施,保障施工人員的身體健康。

(十)工程質量的要求

工程質量應符合國家現行施工驗收規範(含國家或行業安全技術標準)、以及甲方工程項目安全技術要求和需要,必須達到專業質量檢驗評定的優良以上等級。因乙方盲目蠻幹、只求速度不按操作規程施工,造成工程質量不符合設計安全技術要求、質量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工費用由乙方承擔,由此造成之材料浪費及經濟損失全部由乙方負責賠償,工期不予順延。

本協議與雙方簽定的施工合同時效相同,本協議書一式兩份,甲乙雙方各保存一份,簽定施工合同的同時簽定本協議。施工合同到期後,本協議同時終止。

甲方單位(章)    乙方單位(章)

施工安全協議書範本 篇8

戶外宣傳牌安裝安全協議書

甲方:

乙方:

爲了搞好呼和浩特市清志跆拳道宣傳牌安裝工程的安全工作,經雙方協商同意簽訂本協議。

第一條甲方安全責任

甲方在乙方進行宣傳牌安裝前,對乙方現場負責人進行口頭安全教育,甲方現場安全負責人爲,其教育的主要內容爲與安裝有關聯的安全注意事項。

第二條乙方安全責任

⒈乙方自備宣傳牌安裝所需要的機械、設備、工具、材料,並負責提供安裝人員的安全帶、安全帽、面罩等勞動保護用品安裝安全協議書安裝安全協議書。

⒉乙方負責對安裝人員的安全和治安教育,嚴格按照國家相關安全操作規程安裝,做好安全防範措施,做到安全文明施工。

⒊乙方在安裝前,必須與甲方簽訂安全協議書,否則視爲乙方擅自施工,後果自負。

⒋乙方要做到合法用工,相關證件齊全,如乙方違法用工造成的損失由乙方承擔。

⒌乙方進場後要服從甲方的指揮,接受甲方的監督,甲方有檢查處理的權利。

⒍乙方要做好成品保護工作,不得污染和原有裝飾、設備、設施,否則要進行清理、恢復原樣,或進行賠償,達到甲方滿意爲止。因成品保護不力造成的損失由乙方承擔。

⒎乙方要做好勞動保護工作,在外牆、臨邊、高空作業要繫好安全帶,掛在可靠地點,高掛低用,不得低掛高用,不繫安全帶嚴禁宣傳牌的安裝作業。

⒏乙方要確保無傷亡事故、無火災事故發生。如發生着火、觸電、高空墜落、物體打擊、機械傷害、中毒、中暑、傷亡等安全事故,造成的所有損失和責任均由乙方承擔,與甲方無關。

⒐乙方要做好建築物、管線、室內物品的保護工作,做好安全警械和安全防護工作,不得傷害到他人,否則造成的損失由乙方承擔。

⒑乙方在安裝中產生的廢渣、廢液、廢棄物,不準亂倒、亂放,要及時清理到甲方指定地點,做到活完場地清。

⒒乙方要遵紀守法,不得發生盜竊現象,否則要進行處罰。

第三條本協議一式兩份,甲乙雙方各持一份,自雙方簽字蓋章後生效,具有同等法律效力。

甲方(簽字):乙方(簽字):

地址:地址:

委託代理人:委託代理人:

電話:電話:

日期:年月日日期:年月日

施工安全協議書範本 篇9

爲提高外來施工單位對安全生產工作的重視,加強我公司的安全管理,保證雙方財產和員工的人身安全,防止各類事故的發生,特簽訂本安全協議書。

凡來我公司施工的單位和個人必須遵守以下安全管理規定:

第一條:施工單位應當嚴格遵守國家有關職業健康安全的法律法規,負責本單位承擔的施工任務範圍內全部的職業健康安全管理工作,保證安全施工無事故。

第二條:施工單位應當建立健全對施工人員的日常安全教育、技術培訓和考覈的制度,並嚴格組織實施;施工單位不得安排未接受過安全教育和技術培訓考覈不合格的施工人員上崗作業;施工單位應針對重大危險因素建立安全預案,並組織職工進行演練。

第三條:從事電工、金屬焊接、起重機械設備操作等特殊工種作業的人員,應當由行政主管部門按照國家有關規定組織專業培訓,經考覈合格後持證上崗。施工單位不得安排未取得有關特殊工種考覈合格證明的作業人員從事特殊工種作業。

第四條:施工單位在施工現場的項目負責人爲所在施工單位負責施工安全管理的責任人,施工單位應當在施工開始前,根據工程的性質、規模和特點,至少配備一名專職或兼職安全管理員,並明確其施工安全管理的具體職責和範圍,每天進行安全檢查。

第五條:施工安全防護設施的設置

施工單位應當按照有關的國家標準、行業標準或地方標準,在施工現場設置安全防護設施,並達到下列要求:

(一)根據工程的施工進度、季節或天氣特點,及時調整和完善安全防護設施;在施工現場的事故易發區域,設置專項的安全防護設施,並進行相關的安全檢查;

(二)現場各類危險警示標誌齊全、整潔、設置合理。對深槽、基坑和高空等危險施工現場,夜間要懸掛警示燈。

第六條:施工單位安裝、使用施工機械、機具和電氣設備,應當符合下列規定:

(一)在設施安裝前,應當由施工方專業技術人員向綜合部提供有關設施數據的資料,並辦理相關手續,經批准後方可安裝;

(二)在設施使用前,應當按照規定的安全技術標準進行安全性能試驗,經驗收合格後方可使用;

(三)在設施使用期間,應當指定專人負責維護、保養,保證其完好、安全。

第七條:電氣安全和防火安全

施工單位應當遵守施工現場電氣安全和防火安全的有關規定,並達到下列要求:

(一)保持變配電設施和輸配電線路和處於安全、可靠的使用狀態;

(二)來公司施工單位和個人必須遵守本公司的各項規章制度,接受公司安全管理人員的檢查監督;

(三)確保施工作業符合消防技術標準和規範,施工現場必須備齊足夠的消防器材,擺設位置合理,並對其定期維護保養,確保靈敏有效;

(四)來公司施工單位動用明火前,到綜合部辦理動火審批手續,並帶有效特種作業操作證複印件1份和滅火器材抵押金200元,動火證辦理後,方可動火施工,否則公司有權停止一切施工;

(五)施工單位動火前應清理現場易燃易爆物品,消除隱患,待確認安全後方可動火施工;動火後及時清理火源及其它危險品;

(六)動火作業人員必須持證上崗,動火前要制定防火應急措施,備好滅火器或其他防範設施,並指定專人監護;

(七)禁止在易燃易爆物附近動火;

(八)高處焊割作業要防止焊花落入易燃易爆物中;

(九)禁止焊割有壓力的容器、管道及未清洗處理過的各類油桶油罐;

(十)施工現場搭建的臨時房屋,應符合防火規定。消防通道經常保持通暢,寬度不少於3.5米;

(十一)易燃、易爆及其他危險物品,要專人保管,專庫存放;有相應的安全措施;有嚴格的領退料手續和審批制度;

(十二)氧氣瓶、乙炔瓶和液化氣瓶等壓力容器要專人保管,單獨存放,氣瓶上有橡膠保護圈等國家標準規定的安全附件;氣瓶要定期檢驗,並向檢查人員提供相關檢驗合格證明。

第八條:勞動防護用品

施工單位應當及時向施工人員提供施工安全所必需的、符合國家標準的勞動防護用品。如:安全帽、安全帶、手套、防塵面具等。

第九條:施工人員在施工過程中應當達到下列安全作業的要求:

(一)按照施工安全技術標準和本工種的安全操作規程進行施工作業;

(二)按照國家勞動保護的有關規定,正確使用個人勞動防護用品;着裝符合有關施工規定,女職工長髮要盤入工作帽內;特殊作業要按國家有關要求着裝;在機械轉動環境中作業的着裝要防止纏繞;進入現場戴安全帽,高空作業繫好安全帶;

(三) 發現施工現場有異常情況,應立即採取有效的防護措施,並向安全管理員或施工安全管理責任人報告。施工人員對管理人員違反施工安全技術標準或安全操作規程的作業指令,有權拒絕執行,並可以向施工安全管理責任人或安全管理員報告。

第十條:施工現場日常的安全管理

施工主管部門應當加強施工現場日常的安全巡視和檢查,施工管理人員應每天對現場進行一次安全檢查,督促施工人員遵守本公司的有關規定,發現安全事故隱患、違反施工安全技術標準或安全操作規程的行爲,應及時予以制止或者糾正。

第十一條:安全監督檢查

公司安保科對施工單位進行定期檢查或者抽查。發現安全隱患或者不符合規定要求的作業,可以責令施工單位或施工人員立即改正或限期整改。

第十二條:施工人員生活設施的管理

(一)現場禁止設置宿舍,現場生活管理措施、衛生管理制度,要分解責任到人;

(二)臨時設施必須符合企業有關要求,搭設整齊,內外整潔;

(三)現場配備急救藥箱,能夠緊急處置突發性急症和意外人身傷害事故;

(四)施工現場禁止做飯。飲水用具定人管理,做好防病、防疫工作,確保無食物中毒事件發生。

第十三條:施工方須向本公司提供以下六項附件:

(一)提供相關資質證明材料;

(二)提供施工方項目負責人、管理人員、技術人員相關證明材料及施工人員名單;

(三)提供施工方特種作業人員上崗資格證書;

(四)提供施工人員安全技術和安全工作規程等;

(五)提供施工安全技術組織措施;

(六)雙方的施工安全技術交底記錄資料。

第十四條:施工方簽訂合同前按合同額大小需向X有限公司繳納安全抵押金2019—5000元。

第十五條:對違反以上規定和標準者,第一次予以警告糾正,以後每發現一人次扣罰安全押金100—500元,連續三次受到處罰者責令停工整頓,停工期間的經濟損失由施工單位承擔,本公司概不負責。造成安全事故者,扣罰安全押金1000—5000元,並由肇事單位承擔全部責任及經濟損失。對嚴重違反規定,屢教不改者我公司有權取消施工資格。凡安全施工無違章者施工結束後押金予以退回。

第十六條:施工方自行負責安全生產工作,施工過程中發生的任何事故(事件),由施工方全部承擔責任,X有限公司不承擔任何責任。

第十七條:此安全協議書一式三份,外來施工單位一份,公司施工主管部門和安全主管部門各一份;解釋權屬於公司安全主管部門。

第十八條:此安全協議書自蓋章之日起生效。

X有限公司:(蓋章) 外來施工單位:(蓋章)

負責人(簽字): 負責人(簽字):

年 月 日

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