風險協議書（精選4篇）

風險協議書 篇1

1.麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克;

2.術中見神經及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指;

3.術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植;

4.術中需要縮短骨質，必要時可能作關節融合;

5.術後發生血管危象，需再次手術探查;

6.術後再植指體壞死，需要二期手術切除;

7.術後傷口感染、化膿，傷口不癒合或延遲癒合;

8.術後再植指體併發骨髓炎;

9.術後神經恢復差，手指感覺功能恢復不良;

10.術後肌腱粘連，手指運動功能恢復不良;

11.術後骨折延遲癒合或不癒合;

12.術後再植指外觀差;

13.止血帶及尿管併發症出現;

14.其他難以預測非醫源性的不良意外情況發生。

風險協議書 篇2

患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

人工流產是孕早期人爲終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列併發症，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的後果可引起閉經或月經量減少、週期性腹痛、子宮內膜異位症、繼發性不孕與妊娠異常(如流產、早產、胎死宮內等)。

1、人工流產綜合症：常在手術過程中發生，症狀可輕可重，表現爲噁心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。

2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，着牀晚或位於宮角，引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。

4、大出血：子宮肌瘤合併妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

5、宮頸或宮腔粘連：人工流產爲負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎症存在或術後感染，易發生。人流次數越多，發生率越高。

6、不孕症：少數人流後出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術後感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

7、醫囑：

(1)注意休息，增加營養。

(2)避孕、禁房事一個月。

(3)禁盆浴、游泳一個月。

(4)口服抗生素預防感染。

(5)在術後宜常規復診。

________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。

電話：

家庭住址：

年 月 日

風險協議書 篇3

人流術是計劃生育失敗的補救措施之一，由於醫療工作的複雜性，仍可能發生某些難以避免的併發症和難以預料及防範的醫療意外，例如：

1、吸宮不全;

2、子宮穿孔、出血;

3、空吸、漏吸;

4、宮腔感染、繼發不孕;

5、人工流產綜合症;

6、羊水栓塞、氣體栓塞;

7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發現宮外妊娠;

8、術後宮腔粘連、宮頸粘連等;

9、其他意外。

對上述情況，病人及家屬表示理解，並同意手術，請簽字爲證。

受術者姓名： 病人或家屬(請註明關係)：

手術醫師：

年 月 日

風險協議書 篇4

科別：_____________

牀號：_____________

住院號：___________

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_____________

入院日期：_________

手術日期：_________

術前診斷：手術必要性。

擬施手術：_________。

麻醉方式：_________。

術中及術後可能發生以下併發症，特向家屬說明。

1、麻醉意外。

2、術中可能出現的意外及併發症。

(1)術中出血，嚴重者休克乃至死亡。

(2)誤傷病變部位周圍臟器(實、空腔臟器)。

(3)術中發現異常情況，如病變爲腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。

3、術後可能出現的併發症。

(1)戳孔感染。

(2)術後腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。

(3)膽漏、腸瘻等。

(4)粘連性腸梗塞。

4、術中術後誘發隱匿性疾病。

5、其他。

以上併發症均可在術中、術後發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述併發症，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此爲據。

家屬簽名及與病人關係：_______ 意見：___________

病員簽名：___________________ 意見：____________

醫師簽名：___________________