監護人證明書

)字第　號

省

市(縣)兒童(社會)福利院

監護人證明

(姓名)男、女於

年

月

日出生。系棄嬰(兒)、孤兒。於

年

月

日由送入本院收養，並經公安部門註冊登記戶口。該兒童自入我院起，我院即成爲其法定監護人。

兒童(社會)福利院(章)

年

月

日

附件：該兒童戶口底冊影印件（責任編輯：芳芳）