公傷報告單

公傷報告單

日期姓 名性 別年 齡所 屬 單 位部 組 班負 傷 時 間上下負傷地點負 傷 原 因負 傷 情 形處 置 方 法已送 醫院醫治，需住院□ 已送醫，按准予請假 日 □裁 決廠長科長組長班長

　第一聯：原單位存

　第二聯：送人事部門

　第三聯：送安全衛生部門

日期

　第一聯：原單位存

　第二聯：送人事部門

　第三聯：送安全衛生部門