病歷書寫管理制度（精選5篇）

病歷書寫管理制度 篇1

1、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系並定期開展工作。

2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規範》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過10天，並及時報病案室登記備案。

5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，複印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人複印。

6、各醫院的臨牀科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

7、發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的'病歷由醫務科保管，封存的病歷可以是複印件。

8、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。

9、本院醫師經醫務科批准後，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定範圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關係的患者病歷。

10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

病歷書寫管理制度 篇2

一、基本要求

(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

(三)門(急)診患者每次就診,經治醫師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書寫在病歷右下方,醫師應籤全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。

(五)兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關係,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯繫電話。

(六)患者在其他醫院所做檢查,應註明所做檢查醫院名稱及檢查日期。

(七)法定傳染病應註明疫情報告情況。

(八)門診患者住院須填寫住院證。

二、門(急)診病歷書寫內容與格式

(一)出診病歷記錄

1、首頁(封面)

2、就診日期及科別

3、主訴:主要症狀及持續時間

4、現病史:現病史應重點突出,包括本次患病日期、主要症狀及特點、伴隨症狀、他院診治情況及療效等,並簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。

5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體徵及有鑑別診斷意義的陰性情況。

6、輔助檢查

注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。

7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱後或寫“症狀待查”,並在其後按可能性大小排列2―3個疾病名稱。 8、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

⑵進一步診治的措施

⑶注意事項或建議

9、醫師籤全名(楷書)

(二)複診病歷記錄

1、記錄就診日期及科別。

2、重點詢問及記錄上次治療後的`病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。

3、體格檢查着重記錄既往陽性體徵的變化及新發現的陽性體徵。

4、需要補充的輔助檢查。

5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。

6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會診,會診醫師應在病歷上寫明會診意見、時間並籤全名。

7、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

⑵進一步診治的措施。

⑶注意事項或建議。

病歷書寫管理制度 篇3

(一)病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

(二)病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料,並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行爲。

(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規範、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現錯別字時,應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、塗黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

(四)病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規定和國際慣例書寫,不得自行濫造。

(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需複寫的醫療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

(六)上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫病歷的責任,修改時,應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,並在修改段落的右下方簽名,註明修改日期。

(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規範要求。

(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院後24小時內書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應在搶救結束後6小時內據實補記,並註明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院後24小時內書寫24小時內入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡後24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

(九)對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨牀診療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行爲能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關係人簽字;爲搶救患者,在法定代理人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改並簽名。

(十一)因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的.,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,並及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委託書的,由患者的法定代理人或者關係人簽署各種知情同意書。

(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑,因故未查,應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱,正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經管醫師應及時檢查回收,不允許缺失。

(十三)對各種法定傳染病,按規定填報傳染病卡片,與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。 (十四)對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書後方可施行。

(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以後則頂格。

(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標註頁碼,病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。

(十七)醫療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

(十八)住院病歷紙張大小規格爲27cm×19.5cm,採用書頁式裝訂。

(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印製發行的《中醫病歷規範》要求書寫。

病歷書寫管理制度 篇4

第一章總則

第一條

爲了加強病歷管理工作，制定本規定。

第二條

醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規範》的要求，書寫病歷並簽名。

第三條

住院醫師負責病歷書寫，科主任或主治醫師負責病歷的審覈。特殊情況由科室主治以上醫師書寫。實習醫師不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫師書寫的病歷內容須本院上級醫師審覈簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫務科負責病歷管理的監督檢查。

第二章

病歷檢查管理的基本要求

第四條

病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，瞭解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

第五條

醫務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，並建立專業人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作爲評選先進、晉升職稱的依據。

第六條

病歷檢查的重點

（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

（二）各項記錄是否在規定時限內完成

1各項記錄完成時間

入院記錄在患者入院後24小時內完成。

首次病程記錄在患者入院後8小時內完成。

出院記錄在患者出院後24小時內完成。

死亡記錄在患者死亡後24小時內完成。

手術記錄由術者在術後24小時內完成。

搶救記錄在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

2病程記錄時間

病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

病重患者至少2天記錄一次病程。

病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。

術前及出院前一天需有病程記錄。

手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。

有手術前、後麻醉醫師查看患者的記錄。

術後前三天每天至少記錄一次病程。

患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。

患者經治醫師發生變更之際，須寫交、接班記錄。

3上級醫師查房記錄

患者入院48小時內必須有主治以上醫師或科主任查房及初步診斷治療意見。

疑難患者必須有科主任或主治醫師查房及病例討論記錄。

病危患者每天要有上級醫師查房記錄。

病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。

病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。

4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。

第七條

各臨牀科室、科主任、醫務科要認真做好環節病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查並填寫檢查表作出質量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫務科組織專家對病歷進行檢查評估。

第八條

醫務科每月在一定範圍內通報各科病歷管理情況。

第三章

病歷檢查結果的獎罰

第九條

每出現一份乙級病歷扣獎金==元；每出現一份丙級病歷扣獎金==元。科主任根據當事醫師病歷缺陷中的`責任大小處罰至個人。

第十條

年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

對當事人所在科室主任予以全院通報。

第十一條

對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。

第十二條

對終未病歷質量檢查評分，當月進行公示。

第十三條

有丙級病歷或全年共發生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的評選。

第四章附則

第十四條

乙級病歷定義

存在以下重大質量缺陷之一者爲乙級病歷

（一）首頁醫療信息未填寫。

（二）傳染病漏報。

（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑑別診斷及診療計劃。

（四）缺由科主任或主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案（或手術方案）。

（五）危重患者住院期間缺科主任或主治主任醫師以上人員查房記錄。

（六）缺手術記錄。

（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

（八）缺出院記錄或死亡記錄。

（九）開展的新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。

（十）缺有創檢查（治療）、手術同意書、病情知情同意書或缺患者（委託人）簽字。

（十一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

（十二）有證據證明病歷記錄系拷貝行爲導致的原則性錯誤。

（十三）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

（十四）有明顯塗改。

（十五）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

第十五條

丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。

第十六條

環節病歷檢查爲患者仍在住院中，對病歷重點環節的檢查。

第十七條

終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

第十八條

本規定自20xx年2月16日修訂通過並執行。

第十九條

本規定由醫務科負責解釋。

病歷書寫管理制度 篇5

一、建立健全醫院病歷質量管理組織,完善醫院"三級"病歷質量控制體系並定期開展工作。

三級病歷質量監控體系:

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門爲醫政科質控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。

3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的`評價,特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規範(試行)》(衛醫發[20xx]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[20xx]193號)及我省《醫療文書規範與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後(產後)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手爲進修醫師,須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院後,經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看並處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記,並加以註明。

3、新入院患者,48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄,一般患者每週應有1-2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,並加以註明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作爲診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作爲診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫師會診,寫出書面會診意見,存於本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,並及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,複印病歷時,應由醫護人員護送或再病案室專人複印。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。