國有醫院成本覈算管理與控制初探

論 文 提 要

隨着我國醫療市場經濟體制的建立，城鎮職工醫療保險制的全面推行，藥品價格的改革，區域衛生規劃的實施，社區衛生服務網絡的建立，"醫藥分開覈算分別管理"辦法的出臺，以及廣大人民羣衆日益增長的醫療需求等要求醫院不斷提高技術水平、服務水平、效益水平，在競爭中求生存、求發展、求創新已勢在必行。

醫院管理者日益認識到加強內部管理的重要性迫切性，他們從強化內部管理、完善內部機制、明確經濟責任着手，利用各種先進的經營管理方法，不斷提高醫院的技術水平、服務水平、效益水平，以在競爭中求生存、求發展、求創新。本文分別從醫院成本管理的概述和內容，加強成本管理的必要性，如何建立完整的醫院成本覈算體系，以及如皋市人民醫院初步建立的成本覈算體系以及加強內部管理的效果評價等方面探討了國有醫院加強內部管理，實施成本覈算的必要性和在醫院成本覈算體系建立和實施過程中應注意的問題，以及對改革程中如何處理好醫院管理理論的設計和實踐的關係，宏觀經濟的變革和管理模式的過渡的關係，醫院市場經濟的理念和加強內部覈算的動力的關係，成本標準化、管理與創新的關係、醫院管理機制和國內外先進醫療管理規範的接軌的關係等進行了探索和思考。

國有醫院成本覈算管理與控制初探

隨着我國市場經濟和衛生改革的不斷深入與發展，醫院面臨着激烈的市場競爭壓力，醫院管理者日益認識到加強內部管理的重要性和迫切性，他們從強化內部管理、完善內部機制、明確經濟責任着手，利用各種先進的經營管理方法，不斷提高醫院的技術水平、服務水平、效益水平，在競爭中求生存、求發展、求創新。醫院實施成本覈算是醫院經營管理的有效手段，是醫院主動適應市場經濟並不斷髮展完善的重要措施。

一、醫院成本覈算管理與控制概述

醫院成本是指醫院在預防、醫療、康復等醫務服務過程中所消耗的物質資料價值和必要勞動價值的貨幣表現。當前我國醫院成本測算遵循歷史成本、分期覈算、口徑一致性、權責發生制和直接成本實計、間接成本分攤等原則，其基本構架分爲院級、科級、項目、病例病種、診次牀日等五級。根據財政部、衛生部1999年頒佈的《醫院財務制度》，院級成本由醫療服務成本和藥品經營成本構成;管理費用包括行政和後勤科室費用，按醫療和藥品部門的人員比例分攤計入到醫療服務成本和藥品經營成本中;爲了便於分攤醫療服務成本，根據科室服務功能，將醫院醫療科室分爲醫療輔助、醫療技術、臨牀等三類，根據醫療服務項目成本測算的需要，將醫院醫療部門分爲直接成本科室（臨牀科室和醫技科室）和間接成本科室（醫療輔助科室），並把間接成本科室的成本按照一定的分攤係數分攤到直接成本科室中去。

我國醫院成本管理是一個內涵豐富、應用廣闊的範疇，從管理的層次上包含了預算、計算、覈算、分析、監督、管理及控制;從時間的排序上包含了事前、事中和事後管理;其實施的基礎是對醫院成本數據的準確覈算;其實施的過程涉及到市場環境、相關者利益、效率效益、醫療質量、專科特點、技術水平、服務態度、信息化程度、財務管理和法律法規等多重領域;其實施的成功標誌不僅在於事後發現了問題，更在事前準確的預測和事中控制的成效。我國醫院成本控制是指按照經過科學論證成本預測方案所產生的成本目標和成本計劃，對構成成本的一切耗費，進行嚴格的計算、分析、考覈和監督，及時揭示偏差，並採取有效措施，糾正不利差異，發展有利差異，使實際成本被限制在預定的目標範圍之內的一系列管理活動。醫院的成本覈算管理與控制體系包括組織、計劃、實施、分析、協調、管理、監督、控制的全方位和全過程，具有反映醫院綜合效率指標、合理補償醫院醫療服務耗費、提供確定醫療服務價格依據、建立健全物質激勵機制基礎等四大功能，其發展的趨勢是對成本的預測、控制和評價。當前我國多數醫院的成本管理僅侷限於對成本的簡單分攤覈算，其目的多爲製作財務報表和醫院內部分配，離及時準確的成本覈算、適時有效的成本管理、科學合理的成本控制還有相當大的距離。

二、加強國有醫院成本覈算的管理和控制勢在必行

1、 醫療衛生體制改革，特別是正在興起的產權制度改革對醫院產生較大影響，資金短缺、管理滯後的國有醫院如不採取先進的經營管理手段，是無法與擁有雄厚資金、高精尖人才和管理手段先進、經營手段靈活的私營醫院、外資醫院相抗衡的。

2 、隨着藥品流通體制改革的不斷深入，醫院以藥養醫的情況將不復存在，政府衛生經費又補償不足，使本來就面臨重重危機的國有醫院更加舉步維艱。

3、 醫療保險制度改革，城鎮職工基本醫療保險和農村合作醫療保險的實施，在一定程度上規範了醫療行爲，也給各級醫院帶來了生存和發展的壓力。

4、 在當前醫療市場進一步放開的情況下，有限的醫療市場將逐步被外資、合資和各種股份制醫院所瓜分，國有醫院將面臨來自多方面的壓力和挑戰。如不對經營策略、經營手段進行調整，加強醫院內部成本覈算的管理和控制，醫院將面臨被淘汰的危險。

三、建立完整的成本覈算體系，以保證成本覈算的順利進行。

1 、建立健全成本覈算組織。醫院成本覈算是醫院經濟管理的重要內容，它涉及醫院各部門、各科室和每個職工的切身利益，爲保證成本覈算工作的順利進行，醫院從上到下要建立一個有序的成本覈算組織。以經濟覈算部門爲成本覈算中心，科室、班組配備兼職覈算員，形成一個從上到下，從領導到職工，從行政後勤到臨牀醫技部門，全院全員，互相配合的成本覈算系統。xxx人民醫院爲了保證成本覈算工作的順利實施，醫院建立了完整的成本覈算組織管理系統，成本覈算工作的開展要求並帶動了醫院管理水平的提高;另一方面由於開展成本覈算工作，領導和職工的成本意識增強，醫院經營管理理念和觀念都發生了深刻地變化。

2、 做好成本覈算的基礎工作。完善各種原始記錄，健全各科、班組的計量、驗收、領發、盤存制度。醫院在醫療活動中，要使原始記錄正確，就必須有完善的計量驗收、領發等制度。醫院內部各種材料物資的收、發、領、退都要認真計量，並認真填寫材料物質流轉憑證，嚴格辦理好各種收發領退手續。對消耗量大的水電氣，應由專職人員經常檢修計量器具，保證計量結果的準確無誤。

3、 制定合理的內部結算價格。醫療服務是一項複雜的社會勞動，爲了完成某項醫療服務有時需要多個部門的配合與協助，爲了明確醫院內部各科室、班組的經濟責任，醫院應對物資在各科室、班組之間的流動，以及相互提供的勞務採取內部結算的形式進行成本覈算和管理。

4、 科學確定成本責任中心。由於醫院工作的特殊性和複雜性，科學合理的設置成本責任中心顯得極其重要。成本責任中心設置合理，成本的分攤、歸集將順利進行，成本覈算會真實反映責任中心的成本控制結果;成本責任中心設置不科學，不但會給成本覈算工作帶來一系列問題，也會影響成本覈算的準確性和真實性，使成本覈算結果失去評價價值。

5、 對成本費用進行合理的歸集與分配。按照誰受益誰 承擔費用的原則，醫院成本覈算在歸集與分配費用時，應按照各部門、科室、班組受益程度進行。屬於單一部門支出的費用，直接歸集到這個部門，屬於幾個部門共同承擔的費用，根據實際情況按受益程度進行分配，誰多受益，誰多承擔費用，做到分配合理，分攤公平。xxx人民醫院實行成本覈算後，職工個人收入與醫療服務質量、科室經濟效益、病人收治量掛鉤，從根本上調動了全院職工參與醫院管理和醫療服務活動的積極性。同時成本覈算工作的開展改變了過去單一的分配模式，調整和規範了醫院、科室和個人的分配關係，確立勞動、技術、風險和管理等生產要素按貢獻參與分配的原則，完善了按勞分配爲主體、多種分配方式並存的分配製度。成本覈算的推行和分配製度的改革，也有效地促進了xxx人民醫院人事制度改革。科室從實際出發，因事設崗，改變了用工形式，一大批人事代理制和合同制人員走進了醫院

6、解決好醫療服務質量、技術與成本的關係。醫院進行成本覈算是爲了更好地利用現有人、才、物資源，促進醫院技術的進步和醫學科學的發展，更好地爲人民的健康服務。醫院不能爲了節約成本忽視醫療服務質量和醫療技術水平，也不能以提高醫療服務質量和技術水平爲藉口，忽視成本覈算。

7、 堅持社會效益優先的原則。醫院應以追求社會效益爲最高準則，以追求最佳的經濟效益爲保障，醫院進行成本覈算是社會效益與經濟效益最大化的唯一途徑。在實施成本覈算過程中，既要防止單純追求經濟效益而不顧社會效益的行爲，也要防止爲追求社會效益而不講經濟效益的行爲，只有二者有機結合，才能保證醫院健康有序的發展。xxx人民醫院通過開展成本覈算，醫療服務成本大大降低，病人經濟負擔減輕，優質的服務和合理的收費爲醫院贏得了良好的社會聲譽，病人收治量和業務收入均比過去顯著增長。

四、 醫院成本覈算控制與管理必須正確處理好幾種關係。

1、 理論與實踐的關係。實踐探索證明，醫院成本的核算、管理、控制是一項實踐性很強的工作，除需有相應的理論做指導外，當前最重要的是如何將已有的先進理論和相關設計真正運用於微觀經濟管理的實踐，使其真正在醫院相關的運行中活起來。當前需要一大批腳踏實地、紮根醫院、將理論與實踐有機結合，並在實踐的探索中不斷創新理論的實業家和開拓者。

2 變革與過渡的關係。我國醫院正面臨着宏觀經濟體制、醫療保險制度、醫院補償機制、現代醫學模式的“四大變革”和產權體制、經營機制、服務模式和競爭方式的“四大轉變”，傳統的管理模式已不適應新形式的要求，必須努力做到理念現代化、體制市場化、行業標準化、方式科學化、運營高效化、行爲規範化，逐步向法制化管理、社會化服務過渡。當前我國醫療機構的改制與醫院成本的管理方式直接相關，如營利性醫院應實行企業化管理及全成本覈算，而非營利性醫院則應增強管理、合理開支、節約經費，因此加速我國醫療機構的改制是醫院成本覈算管理與控制變革過渡的當務之急。

3 、理念與動力的關係。市場經濟環境中優勝劣汰的競 爭理念、開源節流的效益理念、貨幣時間的價值理念、投資收益的風險理念、經營資本的保值增值理念和“以人爲本”的管理理念等共同構成了新醫院成本理念。社會主義市場經濟理念及機制的形成、建立、完善是推行、實現、強化醫院成本覈算管理與控制的基礎動力。當前我國醫療服務價格體系基本不由成本覈算結果決定的體制現況，使醫院缺乏成本覈算管理的原動力;我國醫院人力資源的非市場化調節，也使醫院的間接管理費用很難分攤到位;我國醫院補償機制的不盡完善，又使醫院的全成本覈算舉步維艱。

4、 標準與目標的關係。規範醫療行爲、質量標準、辦醫方式、服務言行是小康社會目標對衛生事業提出的要求，衛生診療項目成本標準化則是規範醫院醫療經費經濟行爲的前提條件，是醫院成本覈算管理與控制不可或缺的基礎性工作，舍此很難使一切與成本相關的研究與測定具有科學性。衛生診療項目成本標準化的主要研究目標:一是形成與我國his網絡相配套的“衛生診療項目標準化成本分析系統”，二是利用信息網絡技術進一步形成“疾病標準化成本測定系統”，三是建立隨地區物價差異與變動而動態平衡變化的我國“醫療衛生標準化價格體系”。

5、 管理與創新的關係。管理創新的關鍵是要適應形勢並注意適時。醫院管理的人性化與實踐性特徵要求我們在醫院成本覈算管理與控制的實踐中“以病人爲中心”，在完善制度、實現標準、簡化流程、合理成本、改善環境、文化構建、風險防範的過程中不斷努力創新。注重醫院效益與質量目標的有機統一、互動發展和雙重實現 。在繼承標準成本、比較分析、最小費用、績效評估、量本利分析等成本管理技術的同時，借鑑當今良性循環、價值形態、自我完善等新經濟定律，適時應用藥物經濟學方法、技術性能價格比、準時化（jit）、計算機集成製造控制法（cim）等醫院成本管理控制新技術。

6 、接軌與發展的關係。我國的醫療行業正經歷着一場根本性的變革，醫療體制改革的一個核心問題就是醫院管理機制的現代化及與國際醫療管理規範的接軌，中國醫院管理層在新世紀的變革中正面臨着巨大的挑戰。我們必須充分利用“後發優勢”，學習並借鑑國內、外醫療機構在醫院成本覈算、管理、控制方面的先進管理方法和國際化管理理念。學習他們對醫院成本控制的系統性、全方位和多角度，重視全面預算管理、有效實行材料物資集中採供、推行“jit”和“零庫存”管理、重視對費用成本和主要開支項目的成本控制等。從而儘快從醫院財務、人力資源、市場開發、質量控制、信息技術等諸方面全面提升我國醫院成本覈算管理與控制的水平，有效融入世界衛生經濟的大舞臺，以適應當前激烈的競爭環境和複雜的醫療市場氛圍，以求衛生事業的健康快速發展。