工傷死亡認定申請書（通用3篇）

工傷死亡認定申請書 篇1

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯繫電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷爲工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因爲公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

工傷死亡認定申請書 篇2

*公司：

系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸於**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷。”據此，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫卹金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審覈批准。

此致敬禮!

申請人 **年*月*日

工傷死亡認定申請書 篇3

申請人:,男,漢族,生於*年八月**日,住**縣合鎮*村*.

被申請人:*有限公司.

法定代表人:

委託代理人:電話:153*33

請求事項:依法認定申請人受傷爲工傷.

事實及理由:**縣土地徵用整理儲備中心於**年二月**日將*村土地整理工程發包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司於二**年五月十日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在擡石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫院檢查治療診斷爲:

1腹部外傷,腹腔內出血;

2外傷性脾破裂

3失血性貧血.由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定爲工傷.此致 **縣勞動和社會保障局

申請人:

二**年七月**日