委託授權書（通用16篇）

委託授權書 篇1

_________單位：本人因______________________原因不能親自到____________________辦理_____茲授權委託_____先生/女士處理代辦事項。委託人在權限範圍內年簽署的一切有關文件，我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。

委託人(簽名或蓋章)：

受託人(簽名)：

委託人身份證號碼：

受託人身份證號：

委託人：

________年____月____日

委託授權書 篇2

委託人：_________________姓名_________________性別______年齡__________身份證編號___________________

受託人：_________________姓名_________________性別__________年齡__________身份證編號___________________

茲委託受託人________________為我的代理人，全權代表我辦理户口遷移證一事。

代理人在其權限範圍內簽署的一切有關文件，本人均予以承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委託人全權負責承擔，代理人無轉委託權。授權有效期限(__________月__________日至__________月__________日)。

委託人：_________________(簽名並按手印)

_____________年_____月_____日

委託授權書 篇3

委託人：__________

住所地：__________

聯繫電話：__________

受託人：__________

身份證號：__________

住址：__________

聯繫電話：__________

在本公司尚處於設立中階段時，______以自己名義於__年__月__日與______簽訂了《______》，本公司對此予以追認，並補充該份授權委託書。

對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,並承擔相應的法律責任。

被授權人無轉委託權。

委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委託人(蓋章、按捺)：___________

_______年________月________日

受託人(簽字、按捺)：___________

_______年________月________日

委託授權書 篇4

本授權委託書聲明：我________________(姓名)系__________________________________________________________(投標人名稱)的法定代表人，現授權委託__________________________________________________(單位名稱)的______________________(姓名)為我單位合法代理人，以本公司的名義參加________________________________(招標人名稱)的________________________工程的投標。代理人所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我均予以承認。

代理人無轉委權。特此委託。

代理人(簽字):______________

性別:________

年齡：__________

身份證號碼：____________________________

職務：______________

投標人(蓋法人章)：____________________________

法定代表人(簽字):______________________________

授權日期：________年____月____日

附件、

法定代表人身份證明書

單位名稱：________________________________________

單位性質：________________________________________

地__址：________________________________________

成立時間：______________年________月________日

經營期限：__________________________________________

姓__名：____________

性__別：____________

年__齡：______________

職__務：______系______________________的法定代表人。

特此證明

投標人：____________________(蓋法人章)

__________日期：______年____月________日

委託授權書 篇5

委託單位：_________________有限公司。

住所：_________________省區路號。

法定代表人：______________，職務：_________________總經理。

受委託人：_________________

姓名：_________________工作單位：________________有限公司。

職務：_________________經理電話：_____________。

現委託上列受託人在我單位辦理社保，作為我單位代理人。

代理人__________的代理權限為：_________________授權(包括等)。

委託單位：______________有限公司

年              月              日    

委託授權書 篇6

姓名：_________________工作單位：_________________

職務：_________________年齡：_________________性別：_________________電話：_________________

公民身份證號碼：_________________住址：_________________

姓名：_________________工作單位：_________________

職務：_________________年齡：_________________性別：_________________電話：_________________

公民身份證號碼：_________________住址：_________________

委託事項和權限如下：

□一般代理的權限包括：

1、代為陳述勞動爭議仲裁請求或反請求及事實理由;

2、代為答辯;

3、代為申請回避;

4、代為舉證(包括申請調查取證、鑑定)和質證,詢問證人;

5、代為辯論,接受詢問或告知,發表意見;

6、代為協商約定或確定包括不公開審理、採取書面或其它方式進行審理、仲裁期間的鑑定機構並簽署相關協議,向鑑定人提問;

7、代為簽收通知、告知、決定書、裁決書等仲裁文書。

□特別代理的權限包括：

1、一般代理的所有委託事項和權限;

2、代為提出、撤回勞動爭議仲裁申請或反申請;

3、代為承認、撤回、放棄、增加、變更仲裁請求或反請求;

4、代為調解和簽署、簽收調解書或調解筆錄。

委託人：_________________(簽字/公章)

受委託人：_________________(簽字/公章)

_____年_____月_____日

委託授權書 篇7

甲方(委託方)：________________　乙方(受託方)：__________________

地　　址：____________________　身份證號：______________________

聯繫電話：____________________　地　　址：______________________

甲方為開拓業務，委託乙方對甲方所開發的產品進行銷售代理，雙方在平等互利的基礎上，雙方協商，就委託代理之有關事宜達成如下一致約定：

第一條　甲乙雙方地位平等，不存在任何人身依附關係、不存在勞動合同關係、僱傭關係，甲方無須為乙方繳納社會保險。

第二條　委託代理事項

代理銷售甲方生產產品。

第三條　委託代理區域

乙方只限於在雲南省曲靖市富源縣後所鎮境內進行銷售甲方產品，不得在該區域外進行銷售，亦不得在該區域內銷售甲方之外的同類產品(產品範圍同上)。

第四條　銷售價格

乙方銷售上述產品的價格應當不低於甲方規定的價格，價格另行約定。

第五條　委託費用

乙方為了銷售所產生的成本(但不限於房租、生活、公關等)已經包含在甲方應給付乙方的報酬內，甲方不再另行給付。

第六條　委託期限

委託期限為____年，自____年___月___日至_____年___月___日止。

第七條　甲方權利與義務

1、提供有效的營業執照(只作銷售產品使用)複印件、授權委託書、產品説明書、產品合格證明;

2、提供產品購銷合同書範本;

3、可以派出專人配合銷售，負責審定產品購銷合同書、收款;

4、可以定期檢查、督導乙方工作;

5、作好本合同的保密工作，防止對銷售造成不利影響;

6、有權在本合同第三條約定的區域內委託其他人代理銷售同一產品;

7、負責按時支付乙方報酬。

第八條　乙方權利與義務

1、乙方必須提供身份證複印件;

2、本合同簽署後10天內向甲方提交第一份市場調查報告、營銷策劃方案及營銷實施計劃給甲方審定，經甲方同意，在10天內展開銷售實際運作;

3、乙方應該每月29日前向甲方提交市場調查報告、營銷策劃方案、營銷實施計劃，確保甲方能及時掌握市場動向，調整經營思路，開發新產品;

4、切實完成向甲方承諾的銷售計劃，嚴格執行銷售價格，特殊情況須經甲方書面同意;

5、不得以甲方的名義進行本協議約定之外的業務;

6、不得超出甲方認可的宣傳資料範圍進行宣傳和推廣;

7、應當以甲方提供的產品購銷合同書範本協助甲方與第三方訂立產品購銷合同書，否則甲方不予以認可，造成甲方所有的損失均由乙方全額賠償;

8、乙方應該謹慎代理委託事項，充分了解合同第三方(客户)的市場信譽及履行合同的能力等，如果甲方在3個月內不能回收應收貨款，視為乙方對該委託事項存在過錯，乙方應當賠償相同的應收貨款額及甲方因追索該賠償所產生的包括律師代理費在內的所有費用，甲方協助乙方向第三方追償上述貨款;

9、未經甲方書面同意，不得代收任何銷售款項，如遇特殊情況乙方代收客户貨款，需在24小時內交付甲方;

10、根據銷售需要及市場需求，在雙方確定的銷售底價基礎上，溢價或漲價的幅度應報甲方書面批准後方可執行;

11、乙方應當為甲方保守相關商業機密;

12、乙方在經營活動中，應當自覺維護和提升甲方企業形象;

13、合同期限屆滿，乙方應當在2日內將甲方材料交還給甲方。

第九條　違約責任

1、乙方不得以甲方的名義從事本合同規定的銷售活動之外的任何商業活動，也不得以虛假誇大之詞欺騙第三人，只能在甲方編制的書面宣傳資料和允許的範圍內對第三人進行宣傳，否則造成的社會不良影響及甲方、第三方的損失由乙方承擔;

2、乙方不得私收貨款、定金，乙方有任何未經甲方同意私收貨款、定金以及其它挪用行為，視為違約，甲方有權立即終止乙方代理權，乙方除退還私收款、挪用款外並承擔人民幣____萬元違約金;

3、乙方如不能按約履行第七條確定義務，視乙方違約，違約金為人民幣____萬元。甲方有權解除合同;

4、乙方若無故終止合同給甲方造成經濟損失，則乙方需向甲方賠償損失人民幣_____萬元。

第十條　委託合同期限屆滿，如雙方有續簽意願應在期限屆滿後10日內重新簽訂委託銷售代理合同。

第十一條　爭議處理

甲、乙雙方在履行本合同過程中發生爭議，由甲、乙雙方協商解決，協商不成的，向富源縣人民法院提起訴訟。

第十二條　本合同經雙方簽字或蓋章即生效。

第十三條　本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方(蓋章)：　　　　　　　　　　　　　乙方(簽名按手印)：_________

法定代表人(簽名)：____________

簽約時間：____年____月____日

委託授權書 篇8

代理銷售委託授權書

委託人：________________

中介人：________________

雙方經反覆協商一致，就下列事宜達成協議：

一、委託事項：

委託人委託中介人幫助推銷 ________ 產品，介紹客户，協助簽訂合同。

二、中介服務的內容和要求：________________________________________________________。

三、有關保密事項、信用事項：_______________________________________________________。

四、履行期限、地點、方式：________________________________________________________。

五、中介報酬、活動經費、支付方式：____________________________________________________。

六、違約責任：______________________________________________________________。

七、違約金或賠償金的數額或計算方法：___________________________________________________。

八、合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門進行調解;協商或調解不成的，按下列第____種方式解決：

(一)提交________仲裁委員會仲裁。

(二)依法向人民法院起訴。

九、雙方商定的其他事宜：

________________________________________________________________________________________。

委託人(簽章)： 受託人(簽章)：

地址： 地址：

郵政編碼：郵政編碼：

代表人(簽字)： 代表人(簽字)：

開户銀行： 開户銀行：

銀行賬號：銀行賬號：

合同簽訂地點：___________

合同簽訂時間：____年__月__日

委託授權書 篇9

商品代理銷售委託授權書

甲方(委託方)：________________ 乙方(受託方)：__________________

地址：____________________ 身份證號：______________________

聯繫電話：____________________ 地址：______________________

甲方為開拓業務，委託乙方對甲方所開發的產品進行銷售代理，雙方在平等互利的基礎上，雙方協商，就委託代理之有關事宜達成如下一致約定：

第一條 甲乙雙方地位平等，不存在任何人身依附關係、不存在勞動合同關係、僱傭關係，甲方無須為乙方繳納社會保險。

第二條 委託代理事項

代理銷售甲方生產產品。

第三條 委託代理區域

乙方只限於在雲南省曲靖市富源縣後所鎮境內進行銷售甲方產品，不得在該區域外進行銷售，亦不得在該區域內銷售甲方之外的同類產品(產品範圍同上)。

第四條 銷售價格

乙方銷售上述產品的價格應當不低於甲方規定的價格，價格另行約定。

第五條 委託費用

乙方為了銷售所產生的成本(但不限於房租、生活、公關等)已經包含在甲方應給付乙方的報酬內，甲方不再另行給付。

第六條 委託期限

委託期限為____年，自____年___月___日至_____年___月___日止。

第七條 甲方權利與義務

1、提供有效的營業執照(只作銷售產品使用)複印件、授權委託書、產品説明書、產品合格證明;

2、提供產品購銷合同書範本;

3、可以派出專人配合銷售，負責審定產品購銷合同書、收款;

4、可以定期檢查、督導乙方工作;

5、作好本合同的保密工作，防止對銷售造成不利影響;

6、有權在本合同第三條約定的區域內委託其他人代理銷售同一產品;

7、負責按時支付乙方報酬。

第八條 乙方權利與義務

1、乙方必須提供身份證複印件;

2、本合同簽署後10天內向甲方提交第一份市場調查報告、營銷策劃方案及營銷實施計劃給甲方審定，經甲方同意，在10天內展開銷售實際運作;

3、乙方應該每月29日前向甲方提交市場調查報告、營銷策劃方案、營銷實施計劃，確保甲方能及時掌握市場動向，調整經營思路，開發新產品;

4、切實完成向甲方承諾的銷售計劃，嚴格執行銷售價格，特殊情況須經甲方書面同意;

5、不得以甲方的名義進行本協議約定之外的業務;

6、不得超出甲方認可的宣傳資料範圍進行宣傳和推廣;

7、應當以甲方提供的產品購銷合同書範本協助甲方與第三方訂立產品購銷合同書，否則甲方不予以認可，造成甲方所有的損失均由乙方全額賠償;

8、乙方應該謹慎代理委託事項，充分了解合同第三方(客户)的市場信譽及履行合同的能力等，如果甲方在3個月內不能回收應收貨款，視為乙方對該委託事項存在過錯，乙方應當賠償相同的應收貨款額及甲方因追索該賠償所產生的包括律師代理費在內的所有費用，甲方協助乙方向第三方追償上述貨款;

9、未經甲方書面同意，不得代收任何銷售款項，如遇特殊情況乙方代收客户貨款，需在24小時內交付甲方;

10、根據銷售需要及市場需求，在雙方確定的銷售底價基礎上，溢價或漲價的幅度應報甲方書面批准後方可執行;

11、乙方應當為甲方保守相關商業機密;

12、乙方在經營活動中，應當自覺維護和提升甲方企業形象;

13、合同期限屆滿，乙方應當在2日內將甲方材料交還給甲方。

第九條 違約責任

1、乙方不得以甲方的名義從事本合同規定的銷售活動之外的任何商業活動，也不得以虛假誇大之詞欺騙第三人，只能在甲方編制的書面宣傳資料和允許的範圍內對第三人進行宣傳，否則造成的社會不良影響及甲方、第三方的損失由乙方承擔;

2、乙方不得私收貨款、定金，乙方有任何未經甲方同意私收貨款、定金以及其它挪用行為，視為違約，甲方有權立即終止乙方代理權，乙方除退還私收款、挪用款外並承擔人民幣____萬元違約金;

3、乙方如不能按約履行第七條確定義務，視乙方違約，違約金為人民幣____萬元。甲方有權解除合同;

4、乙方若無故終止合同給甲方造成經濟損失，則乙方需向甲方賠償損失人民幣_____萬元。

第十條 委託合同期限屆滿，如雙方有續簽意願應在期限屆滿後10日內重新簽訂委託銷售代理合同。

第十一條 爭議處理

甲、乙雙方在履行本合同過程中發生爭議，由甲、乙雙方協商解決，協商不成的，向富源縣人民法院提起訴訟。

第十二條 本合同經雙方簽字或蓋章即生效。

第十三條 本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方(蓋章)： 乙方(簽名按手印)：_________

法定代表人(簽名)：____________

簽約時間：____年____月____日

委託授權書 篇10

_________單位:

本人因______________________原因不能親自到______________辦理_______茲授權委 _______先生/女士處理代辦事項.委託人在權限範圍內年簽署的一切有關文件,我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。

委託人(簽名或蓋章)： 被委託人(簽名)：

委託人身份證號碼： 受託人身份證號：

委託人:

_年_月_日

訴訟代理人

委託單位：_________

法定代表人：_________

受委託人：

姓名：_________，工作單位：_________

職務：_________，職稱：_________

姓名：_________，工作單位：_________

職務：_________，職稱：_________

現委託上列受委託人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。 代理人_________的代理權限為：_________

代理人_________的代理權限為：_________

委託單位(蓋章)：_________

法定代表人(簽名)：_________

_________年____月____日

簽訂地點：_________

債務授權委託書(討債，追債，收債合同書)

委託授權書 篇11

甲方：_________________

乙方：_________________

兄弟二人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親，妹妹餘逸敏見證特立此分家協議書，以及父母今後贍養義務。

協議書條款如下：_________________

一、房產分割：_________________原有宅基地一處，建房兩間三層半。兄弟二人各一層，另外兩層歸父母所有，用於父母的養老。

二、三樓歸餘達所有;二樓歸餘朋所有。

三、父母所有的兩層房百年後由父母支配。

四、父母的贍養協議：_________________

1、口糧由甲、乙共同承擔。

2、父母的醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之後不夠部分)，

3、當父母卧牀不能自理時，兄弟2人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。

五、本協議共1頁一式三份，父和母、甲、乙各執一份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協議均不得反悔。未盡事宜兄弟二人協商解決。

立協議人：_________________父親：_________________

母親：_________________

大兒子：_________________

二兒子：_________________

女兒：_________________

委託授權書 篇12

委託人： (以下簡稱甲方)

受託人： (以下簡稱乙方)

根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國城市房地產管理法》、《中華人民共和國民法典》、《城市房地產中介服務管理規定》及其他法律法規，委託人和受託人本着平等、自願、公平、誠實信用的原則，經協商一致，達成如下協議。

第一條 委託權限 甲方選擇以下第種委託權限。

1、甲方全權委託乙方代為辦理本合同第二條委託事項，代為行使甲方的權利、義務，在委託權限、期限內乙方以代理人的身份直接與第三人洽談委託事項，開展相關工作，並簽定交易合同，直接到房產管理部門辦理委託事項，其法律責任由甲方承擔。

2、甲方一般委託乙方代為辦理本合同第二條委託事項，乙方為甲方提供諮詢、勞務方面的服務，協助甲方達成交易並簽定合同，辦理相關手續。

第二條 委託事項：

1、交易意向：甲方委託乙方提供項代理服務。

(1)出售 (2)出租 (3)置換 (4)求購 (5)求租

第三條 限制交易的情況：

如該房地產有以下限制交易的情況，甲方不得委託乙方為其代理交易，否則由此引起的一切法律及賠償責任概由甲方承擔。同時乙方有權拒絕甲方委託的下列服務或在履行中發現下列情況後隨時終止合同。

1、被司法機關查封、罰沒、財產保全等;

2、屬公告拆遷範圍，即將實施拆遷;

3、已作為抵押擔保物，未經抵押權同意或告知受讓人的;

4、共有人或同住家庭成員沒有達成一致意見的;

5、其他法律、法規限制交易的情況。

第四條 甲方的責任：

2、凡是乙方提供的房源或客户，甲方應充分尊重乙方的代理權及勞動成果，恪守本合同約定，不得擅自將乙方提供的房源推薦給第三人，或未經乙方許可，私自與乙方提供的客户聯繫，並進行交易，若發生此種情況，視為違約處理，由甲方向乙方支付違約金，違約金

3、經過乙方代理成功的交易，甲方應將簽定交易合同的準確時間及地點告知乙方，由乙方協助甲方辦理。

4、甲方向乙方提供代理交易的房地產權證應真實、合法、無糾紛、並且房地產交易手續完備。

5、及時向乙方支付佣金。

第五條 乙方的責任：

1、將甲方的委託信息進行廣泛傳播，並運用其客户網絡為甲方尋找房源或促銷。

2、及時向甲方通報其委託事項的真實進展情況及市場供求情況。

3、陪同甲方及客户看房，如實介紹房地產基本情況，協助甲方洽談並簽定交易合同，在成交價格、付款方式、房屋交割、交易登記及產權過户等方面為甲方提供諮詢服務。

4、不得向客户或第三人作虛假承諾或廣告宣傳，因此而給甲方造成損害的，視為違約處理，由乙方向甲方支付違約金，違約金 。

5、為甲方保守商業機密和個人隱私。

6、根據市場及客户要求需變更委託事項或轉移委託的，乙方應徵得甲方得同意，並另行簽定書面補充協議。乙方不得超越委託權限或範圍開展工作。超越授權或擅自變更委託的視為違約處理，由乙方向甲方支付違約金，違約金 。

7、乙方不得向甲方收取佣金以外的任何費用。

8、乙方同時接受交易雙方委託的，應向雙方當事人如實説明情況，在雙方同時允許的情況下，方可辦理委託事項。

第六條 委託期限：

此委託自 年 月 日至 年 月 日止，委託期到，若甲方未提出終止合同的書面請求，則本合同有效期順延，續約期為 個月。

第七條 佣金：

乙方完成甲方所委託事項，甲方應當向乙方支付佣金，其金額為成交額的 %，或按月租金額

第八條 付款方式及期限： 甲方按下列第 1、一次性付款：2、分期付款：3、其他付款方式：

第九條 甲方所付佣金以乙方加蓋印章的財務專用章為收款憑據(税收發票)。

第十條 違約責任：

若一方違反本合同的約定，由違約方支付違約金給受約方，違約金按交易合同金額的 %計算。

第十一條 本合同在履行過程中發生爭議，可選擇下列第 項方式解決。

1、因履行本合同發生的爭議，由甲、乙雙方協商解決，協商不成的，提交_______仲裁委員會申請仲裁。

2、因履行本合同發生的爭議，由甲、乙雙方協商解決，協商不成的，依法向人民法院起訴。

第十二條 其他約定;

種方式按期付款。 %支付。

第十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執壹份，具有同等法律效力，雙方簽字蓋章即刻生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

委託授權書 篇13

破產申請委託授權書範文

法定代表人：________________,職務：________________

代理人：________________,性別：________,________年________月________日出生,________________人,現住身份證號碼：________________,聯繫電話：________________。

代理人：_________________,系律師事務所律師。

通訊地址：________________電話：________________

現委託上列代理人全權代理我________________參加有關________________集團有限公司破產案的申報事宜。

我單位授予委託代理人的代理權限為：提交申報資料,就申報事項回答管理人的詢問,出具承諾或説明,簽收相關法律文書。

代理期限自本授權書籤發之日起至申報工作完成時止。特此授權

委託人：________________

受託人：________________

________年________月________日

委託授權書 篇14

授字第號(存根)

茲授權_____(經辦人)代表本公司就_______________(具體事項)進行談判，簽訂合同。

有效期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

被委託人：(簽字)

辦理人：(簽字)

年月日

授權委託書(交被委託人)

茲授權_____(經辦人)代表本公司就______________________________(具體事項)進行談判，簽訂合同。

此授權的有效期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。本公司對__________(經辦人)的行為負責。

法定代表人：(印章)

_____有限責任公司(印章)

年月日

委託授權書 篇15

__________有限公司：

茲有我單位________(個人)委託________(委託人)全權辦理保險理賠事宜，並允許委託人領取報案號;___________的保險賠款。

領取保險款金額：_________________￥(大寫：_________________)

以轉賬方式支付給：_________________户名：_________________

開户銀行：_________________

銀行賬户：_________________

委託人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委託書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。重要聲明：

1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委託人確認其真實性，因虛假委託書導致的經濟賠償由委託人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的後果由授權人承擔。

4、授權人(被保險人)身份證明為本委託書必備附件。

授權人簽章(公章)：_________________受託人簽章(公章)：_________________

身份證號：_________________身份證號：_________________

日期：_________________日期：_________________

委託授權書 篇16

法定代表人：________________,職務：________________

代理人：________________,性別：________,________年________月________日出生,________________人,現住身份證號碼：________________,聯繫電話：________________。

代理人：_________________,系律師事務所律師。

通訊地址：________________電話：________________

現委託上列代理人全權代理我________________參加有關________________集團有限公司破產案的申報事宜。

我單位授予委託代理人的代理權限為：提交申報資料,就申報事項回答管理人的詢問,出具承諾或説明,簽收相關法律文書。

代理期限自本授權書籤發之日起至申報工作完成時止。特此授權

委託人：________________

受託人：________________

________年________月________日