臨牀醫技系助產專業畢業設計
---鎮靜止痛條件下高強度聚焦超聲治療宮肌瘤的護理
張璐瑤
助產專業畢業設計《臨牀病例護理方案》任務書
內容提綱
子宮肌瘤是女性生殖系統疾病中最常見的一種良性腫瘤,發病率可高達70%～80%,尤其是育齡期女性。治療子宮肌瘤的方法很多,隨着現代科學技術的發展,高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,hifu)治療子宮肌瘤具有非侵入性、不開刀、不流血、無手術瘢痕、療效確切、術後恢復快、可反覆治療等優點漸漸成為許多渴望保留子宮的肌瘤患者的首選方法。但單純的hifu治療子宮肌瘤容易受肌瘤大小、血供以及肌瘤位置的影響,且有部分患者治療耗時長,治療中疼痛反應重,治療後效果不理想,而hifu聯合超聲引導下無水酒精注射治療子宮肌瘤既綜合了兩種方法的優勢,又彌補了相互的缺點。對於體積較大或血供豐富的肌瘤尤其合適。[1]
畢業設計目的：
子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤,也是人體中最常見的腫瘤之一,又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。其嚴重影響了婦女的生活質量和生育功能,而傳統的手術治療創傷較大且併發症多。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,hifu)技術是一種新興的無創治療技術,已用於婦科良性腫瘤的治療。
鎮靜止痛條件下高強度聚焦超聲治療宮肌瘤的護理患者的護理方案
前言
隨着醫學世界的飛速發展，醫療技術的不斷提高，新型一種鎮靜止痛條件下高強度聚焦超聲治療宮肌瘤。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,hifu)技術是一種新興的無創治療技術,已用於婦科良性腫瘤的治療。損傷小，為了滿足患者的需要，早日康復和降低術後併發症，運用現代的護理理念護理術後患者有很重要的臨牀意義。
住址：黑龍江省xx
入院日期：XX-02-02 10：07 記錄日期：XX-02-02 10:32
病情陳述者：患者本人 （可靠）
一般情況 患者於xx ，女性，42歲，其他勞動者，於XX年2月2號10:07am經門診收入腫瘤微創科，自己步行入院
主訴：發現子宮佔位5年。
現病史：5年前，患者於放宮內節育器時，常規檢查時，超聲時“子宮肌瘤”，當時病灶為單發，直徑為1.6cm，無月經的改變，在當地醫院婦科就診後，建議觀察。此後每年多次超聲檢查提示病灶逐漸增大，XX年9月，超聲提示病灶增多，且原病灶增大至6.1cm，當地醫院婦科建議繼續觀察或手術切除，今日患者為尋求子宮病灶的超聲消融治療來院。發病以來，患者無月經改變，無經期間不規則出血症狀，精神尚可，睡眠正常，食慾正常，大便正常，排尿正常，體重無明顯變化。
既往史：既往體鍵，否認“病毒性肝炎、結核、瘧疾、傷寒”等傳染病史，否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，1988年因“闌尾炎”行闌尾切除術，否認其他手術史，否認外傷史，否認輸血史，否認藥物史，食物過敏史，預防接種隨當地進行。 個人史：生於黑龍江肇東市，久居於本地，否認疫區居住史，否認疫水、疫源接觸史，否認放射物、毒物接觸史，否認毒品接觸史，否認吸煙史，否認飲酒史，否認治遊史。
月經史：初潮15歲， ，XX年01月22日。經量正常，顏色正常，經期規律，白帶正常，無痛經。
婚育史：23歲結婚，愛人體鍵。孕1產1，順產1女，體鍵。
家族史：父母健在，均體鍵。有1弟2妹。否認家族中傳染病及遺傳病史，否認家族中相關記載。
體格檢查
體温36℃，脈搏80次/分，呼吸 18次/分、血壓120/80㎜hg
神志清楚，語言正常，對答切題，正常面容，發育正常，營養良好，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚無黃染，未見明顯出血點、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。眼球活動自如，鞏膜無黃染，結膜無充血水腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約為3.5mm，直接對光放射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。兩側鼻脣溝對稱，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血腫大。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，呼吸動度兩側對稱，觸覺兩側對稱。雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音。心前區無隆起，心尖搏動位於左側第5肋間鎖骨中線內1cm，未觸及震顫。心界無明顯擴大。心率80次/分，律齊，心音有力。各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。周圍血管無異常血管徵。腹部查體詳見專科情況。雙下肢無明顯水腫。肛門與外生殖器未查。脊柱四肢無畸形。肌力v級，肌張力無增強或減弱，生理存在，病理放射未引出。
專科檢查：腹平軟，未見腸型及蠕動波，腹壁靜脈無擴張，無瘢痕。腹肌不緊張，無壓痛及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏徵陰性。肝區叩擊痛陰性，移動性濁音陰性。腸鳴音4/分
輔助檢查：
1、XX年1月21日我院門診行盆腔平掃+增強mri提示1.1、子宮多發肌瘤 1. 2、宮頸多發那氏囊腫。 1.3、盆腔少量積液。
2、XX年1月21日我院婦科門診行陰道炎5聯檢測試:白細胞大於30/hp(iv度）。
實驗室檢查：查血、尿常規、肝腎功能及酶類三項、性激素六項、血清ca—125、人膜促性腺激素、早早孕定性等實驗室均未見異常。
入院診斷
1.子宮多發肌瘤
2.陰道炎
治療原則：
1、入院後儘快完善血尿便常規、肝腎功能、ca-125等實驗室檢驗，並行心電圖、胸片、盆腔超聲等術前檢查，並複查陰道炎5聯檢測。
2、請上級醫師查看患者，指導治療。
3、完善術前檢驗、檢查後，儘快行子宮病灶的超聲融治療
術前準備：術前給予備皮、清腸、導尿等準備，術前一天流質飲食避免產氣食物、導瀉保證腸道無渣、無氣。晚00:00禁食，不需禁飲。已與患者詳細説明手術方式、止痛方法、術前需行準備、術中風險及術後注意事項：
診療過程：患者符合進行鎮靜止痛條件下高強度聚焦超聲治療宮肌瘤的超生消融術，術前治療區皮膚常規脱氣、脱脂後，患者取俯卧位，術前行超聲照影示子宮病灶富血供。機載超聲通過盆腔腹壁顯示子宮多發肌瘤，逐層採集治療區圖像。分別治療子宮後壁深面肌瘤、宮底肌瘤，治療中可見瘤內回聲明顯升高。手術順利，術後行超聲造影示所治療肌瘤內始終未見明確強化，術後局部皮膚輕度腫脹，無水皰，無刮痕，未觸及皮下硬結。患者清醒後安反病房。
治療效果：患者病情穩定，於XX年2月8號醫生同意後出院修養。
護理診斷：
1、膀胱炎：長時間浸泡在高温中
2、皮膚損傷：長時間處於俯卧位
護理措施： 靜脈營養支持等治療提供營養，膀胱注入冰鹽水20ml沖洗保護膀胱，保留10min後放出，每次15min，共2~4次，觀察尿液顏色，如色請，確定膀胱無損傷，可以拔管。冰袋間歇性冷敷保護皮膚。體位安放取俯卧位：避免血管、神經、皮膚和軟組織的擦傷和壓傷，注意保暖，最大限度的保護病人舒適、安全。 部分患者出現區疼痛，為此治療後反應，一般數天內自行消失。[2]
一般護理：
休息護理：1.休息護理加強營養，避免勞累；2.嚴格禁止性生活1月；3.避孕半年；4.加強自我保護，避免感冒或感染；術後4周來院複查；6.病情變化，隨診。
飲食護理
術後禁食4小時後流失，並逐漸恢復正常飲食，多飲水。
參考文獻：
[1]袁媚：高強聚焦超聲治療良性36例臨牀分析:XX年27期
[2]霍金;陳曉梅；穆雪；子宮肌瘤介入治療的護理體會；中國實用醫藥；XX年07期
助產專業畢業設計《臨牀病例護理方案》成績評定表
考評指標及分值 指標內涵 得分 一級指標 二級指標 1 方案選題 （15分） 1.1課題選擇的專業性（5分） 選題高職目標定位、專業培養目標，符合臨牀護理實踐的內容，能解決專業對接領域的實際護理問題，能訓練學生職業核心能力。
1.2課題來源的實踐性（5分） 課題來源於臨牀醫院實習期間自己親自護理過的住院病例，設計任務具有一定的綜合性和典型性。
1.3完成方案 的工作量（5分） 課題難易度適中，每個學生有一個獨立病例，在規定時間內完成，實際工作量不少於2周。
2 方案實施 （35分） 2.1技術路線的可行性（15分） 所選病例具有特殊性，護理診斷正確，護理措施得當、便於實施，字數達到要求；方案設計與臨牀護理規範一致，又有創新，能解決臨牀實際問題
2.2設計方案的完整性（10分） 方案的目的與意義明確，內容與方法具體，步驟與進度合理，按照學校要求收集病案、選題、方案擬定、方案修改、成型等，並在個人空間、規定時間完成所有工作。
2.3設計依據的可靠性（10分） 護理病例的資料來源於實習醫院的住院病歷，患者的檢查、診斷、治療、護理等記錄可靠，數據準確，參考資料引用規範、準確，3篇以上。
3 報告質量 （50分） 3.1報告格式的規範性（15分） 按規定格式和要求撰寫，各要素完備，語句通順，能層次清楚地表達各個寫作項目的內容，完整解決課題所需提出的問題。
3.2報告內容的科學性（25分） 病例簡介清晰完整；護理診斷準確，排序合理；護理措施運用得當、完整準確，具有科學性和實用性；結論可靠，體會深刻、具體，字數達到要求。報告內容客觀真實，依據合理，分析、推導正確；數據準確可靠，實事求是，不弄虛作假，不抄襲剽竊。
3.3知識技能的創新性（10分） 總結護理經驗有獨特見解，文章具有特色，能為以後的護理實踐提供有價值的參考；充分應用了本專業領域中新知識、新技術、新設備、新材料和新方法。
評審等級及分值 分值（ ）分 等級（ ） 評審教師簽名 年 月 日