員工安全責任書4篇

責任書(一)

為有效地控制安全事故的發生，保障酒店客人及員工生命財產安全;為促進安全生產管理常抓不懈、責任落實到人，按照“誰主管、誰負責;誰使用、誰負責的原則管理日常安全生產工作。特制定本安全責任書。

1、嚴格執行宣傳消防法規和防火管理制度;

2、接受參加消防知識和防火技能、安全撤離的培訓;

3、熟悉本崗位防火區域、安全撤離路線和消防器材的設置使用;

4、監督員工除崗位工作需要外，不得私自動用明火、不遊動吸煙、不得亂拉私接電話、不使用大功率電器;

5、維護酒點及他(她)人的人生、財產安全;

6、承擔行為人的法律責任;

7、組織制定本部門安全生產規章制度和操作規程;

8、督導員工上崗對本人使用的設施和管理的設施進行檢查，確保設施設備安全完好;

9、發現隱患及時向相關部門報告，並跟進隱患排除、整改;以書面形式報告管理層;

10、組織對員工安全法規和安全操作程序的培訓;

此在職責任書自簽名後生效，有效期兩年;

部門主管： 部門經理：

時 間： 時 間：

責任書(二)

為認真貫徹執行酒店總辦對安全工作“預防為主、保證安全、優質服務”的指導方針，切實加強對安全工作的組織領導，落實《中華人民共和國消防法》、《四川省消防管理條例》《市旅店業治安管理責任書》，增強酒店各部門的安全意識，確保責任制落到實處，保證酒店各部門順利完成對客人的服務，酒店特與各崗位負責人簽訂安全工作責任書。

第一章 總則

一、安全保衞工作要緊緊圍繞酒店總辦的總體安全工作目標、規劃來開展，確保各項工作能順利完成。酒店總辦在業務上實施領導，各崗位負責人就具體的工作實施領導、組織、管理。

二、事件(故)等級區分：

1、一般事件(故)：發生火災造成的損失在0元以上1000元以內的且影響酒店正常運作的;因負責人監督管理不力，造成客人對酒店重大投訴的(旅遊局投訴);酒店物品損壞、丟失、泄漏酒店機密的損失在0元以上1000元以內的;

2、較大事件(故)：發生火災造成的損失在1000元以上3000元以內的且影響較壞的;因負責人監督管理不力，發生客人或員工輕傷，給酒店造成較大影響的;出現個體政治性事件，造成較大影響的;酒店物品損壞、丟失、泄漏酒店機密的損失在1000元以上3000元以內的;

3、重大事件(故)：發生較大治安、刑事案件，給酒店造成較壞影響的;因主管負責人監督管理不力，發生客人或員工重傷給酒店較壞影響的;發生火災造成的損失在3000--8000元之間的;出現一般政治性事件，造成很大影響的;酒店物品損壞、丟失、泄漏酒店機密的損失在3000--8000元之間的;

4、特大事件(故)：發生重大治安、刑事案件，主要責任在部門並給酒店造成極壞影響的;發生客人或員工羣體性事件，負責人報告處理不及時或措施不得力給酒店聲譽造成極壞影響和損失的;因部門負責人監督管理不力，出現客人或員工死亡給酒店造成極壞影響的;發生火災造成的損失在8000元以上的;出現嚴重政治性事件，造成極大影響的;酒店物品損壞、丟失泄漏酒店機密造成損失在8000元以上的;

第二章 權力和義務

一、 酒店的權力和義務

(一)權力

1、對各部門的安全設施設備的配備和安全的工作指導、檢查、考核，並提出獎懲建議或意見。

2、對各部門、崗位的安全設施設備的管理和員工安全培訓實施業務上的指導。

3、有權安排酒店各部門人員，組建義務消防隊，應付各種險情。

(二)義務

1、制定、完善酒店安全、保衞工作的規劃、管理制度等。

2、要加大對各部門安全員的培養力度，在全年安全員和部門負責人進行四次以上的培訓或輪訓。

4、積極保持同各級公安部門、消防部門的互動，按照三級防火責任制對各部門進行安全突擊檢查。

二、部門的權力和義務：

(一)權力

1、有權根據部門安全情況和安全工作的指示精神及規章制度結合本部門的工作特點、需要等，進一步建立、健全或細化安全工作的管理制度和要求。

2、有權對酒店提出增加安全培訓的次數(要在保安部能夠有時間安排的情況下)。

(二)義務

1、嚴格遵守《酒店安全責任書》中的各項安全管理制度。

2、建立安全巡視制度，做到安全工作有人抓、重點目標有人管、重要崗位重點管的管理責任機制。

3、每月至少定期召開二次安全工作會議，講評安全工作情況，並專題分析研究部門安全工作形勢，制定安全防範措施。

4、要定期、不定期，集中和分批組織全體員工學習安全常識，熟悉酒店有關規定和要求(營業部門落實好收市前的防火安全檢查制度)。

5、積極發動部門員工參加酒店的義務消防。

6、妥善處理部門區域內所遇到的各種糾紛，對突發的惡性事件，要快速上報或報警，沉着冷靜，積極處置，保證良好的營業秩序。

7、堅決落實酒店總辦根據安全隱患整改通知，及時處理並回復酒店總辦。如因酒店安全設施設備固有因素，要通報到總辦備案。

8、加大對酒店員工的崗位培訓力度，將酒店的所倡導的“安全第一、服務至上”的觀念深深映入酒店員工腦海中。

9、嚴格八小時以外的人員管理，組織好員工開展豐富多彩、健康向上的文體活動，要堅決杜絕員工參與任何形式的賭博和其它非法活動。

第三章 獎懲辦法

一、獎勵

1、在安全保衞工作中做出突出貢獻，為酒店挽回重大損失的安全保衞人員或其它員工，由酒店總經辦酌情獎勵。

2、對突發性事件挺身而出、處理得當、而致使事態得到控制和圓滿解決的，由酒店總經辦對有關人員酌情獎勵。

3、對在酒店年終組織的安全評比活動中，全年無安全事故的部門，將由酒店總經辦酌情獎勵

二、處罰

1、部門發生事件、事故、案件的，按事故等級，責任區分為一般、較大、重大、特大四個等級。

(1)凡部門負責人因對安全工作不重視、責任心差、安全防範意識不強和措施不力而發生一般事件(故)的第一責任人和直接責任人按照酒店處分種類口頭警告、書面警告、最後警告處罰並賠償酒店相關損失。

(2)發生較大事件(故)的，第一責任人和直接責任人按照酒店處分種類書面警告、書面警告、最後警告處罰並賠償酒店相關損失。

(3)發生重大事件(故)的，給予部門第一責任人和直接責任人免職的處罰並賠償酒店相關損失，酒店保留對其追究刑事責任的權利。

(4)發生特大事件(故)的給予部門第一責任人和直接責任人開除的處罰並賠償酒店相關損失，酒店保留對其追究刑事責任的權利。

2、部門安全工作制度不健全、管理不嚴格、檢查督促不到位而出現有損酒店形象或造成重大損失的事件，除追究當事人責任外，還要追究直接領導及負責安全保衞工作領導的責任。

3、對部門區域內的不安全隱患發現不及時或發現了而不及時採取措施，導致發生事故或不良事件，對直接責任人將視責任等級給予最後警告處罰。造成財產損失的，依據財產損失的實際情況照價賠償。

4、對突發性事件處理不當、有意迴避、臨陣脱逃而致使事態擴大，對責任人員將視責任等級最後警告處罰，後果嚴重、影響極壞的給予通報批評、下浮工資、直到開除。

5、安全保衞人員在履職過程中，出現脱崗、誤崗、睡崗、私自換崗或衣着不整、形象不好、抽煙插包、態度生硬，對八小時之外參與賭博和其它非法活動造成惡劣影響的，對責任人員將視情況給予口頭、書面、最後警告，影響特別嚴重的直至開除。

第四章 附則

1、本責任書經酒店總經辦與部門負責人籤起生效，時間從 XX年 1月1日起，至XX年12月31日止。

2、本責任書一式兩份，酒店總經辦與部門負責人各執一份，具有同等效力。

3、更改本責任書內容，必須經酒店總經辦研究討論。嚴禁單方面修改條款。

總經辦籤(公章)：

日期： 年 月 日

部門負責人籤：

日期： 年 月 日

【篇一】

為了進一步加強公司員工人身、財產安全管理，增強全體員工的安全意識，明確安全責任，經公司與員工本人確認，特簽訂本安全責任書。

1、員工承諾在甲方工作期間必須服從公司的安全管理，嚴格遵守公司的各項安全規章制度和操作流程。

2、員工不得攜帶易燃易爆或其他危險品進入公司場所，在公司內部發現不安全隱患時，須及時進行控制，並迅速上報上級部門。

3、乙方不得持有管制刀具/器械，不得打架鬥毆、偷竊公司及他人財產物品，不得破壞公司和他人人身和財產安全。

4、員工在下班時，須認真檢查工作區域的照明、門窗、辦公設備、車輛、叉車等其他設備，以確保用電設備斷電關好，車輛、叉車和作業設備停好鎖好，辦公倉庫的門窗關好鎖好。如員工違反上述要求或其他個人原因，引起火災、偷竊或設備損壞等安全事故或損失，公司將根據員工過失追究相應的責任。

5、員工在工作期間因不正確操作設備用具或不按規定流程進行作業等造成不安全隱患、事故或人身傷亡事故，公司根據員工過失大小追究相應的責任。

6、員工在休假或未在工作崗位期間(包括上下班途中、因私在工作時間外出)須注意人身安全，必須遵守國家法律法規、交通法規以及公共場所行為準則或其他社會全體應共同遵守的準則，乘座具備營運資格的交通工具。如因違反上述要求或其他自身原因而導致身體損傷或財產損失的，責任自負。

7、員工須認真遵守公司宿舍管理規定及員工住宿安全責任書等，不得在公司提供的宿舍或其他場所內進行黃、賭、毒等違法違紀或其他違反社會道德的行為，不利擅領非本公司員工進入宿舍或住宿。一經發現，公司將取消員工的住宿資格，並依照公司規定進行相應處罰。如涉及違法犯罪行為的，公司有權將員工移送公安機關依法處理。

8、員工不得在除指定的吸煙室之外的公司任何場所內(食堂、宿舍、辦公區、庫房等經營場所)吸煙，不得私自使用大功率電器，未經許可不得私自動火。

9、員工須認真遵守食堂管理制度，未經允許嚴禁進入食堂操作間，嚴禁擅自動用食堂物資、設施設備及液化氣瓶。

10、員工應愛護公司的財產物品，並妥善保管自己的財物，不得將貴重物品或現金存放於員工辦公桌櫃及辦公、庫房或宿舍內。如違反以上規定，發生財物丟失的，由員工自行承擔損失。

本責任書一式兩份、公司和員工各執一份。有效期為：20xx年1月1日-20xx年12月31日。

公司(籤)蓋章： 員工籤：

日 期： 日 期：

【篇二】

為了切實保障每位員工的人身安全，使“安全第一，預防為主”的思想牢記在心中，落實到行動上，特訂立如下安全責任書：

1、新進員工必須經過公司“三級”(入司教育、部門教育、班組教育)安全教育，經考核合格後方能上崗工作。並按時參加公司或部門的各類安全學習培訓和安全應急演練，努力學習安全生產知識，提高安全技術水平和防範事故的能力。

2、上、下班途中自覺遵守交通規則。

3、遵守勞動紀律，熟悉本崗位安全操作規程，熟練掌握本崗位安全操作技能，熟知本崗位不安全因素特點。嚴格執行本崗位的安全規程及各種安全制度，記錄清晰、真實、整潔，並保持工作場地清潔，做到“三不傷害”(即：不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害)。

4、保持本崗位工作地點和通信設備整潔，生產施工器具擺放有序;未經批准，不得拆除安全防護裝置，不得動用其它通信設備和機械設備(包括車輛);愛護各類防護設施和標語等，不得私自拆除挪作他用;非本人操作的各種設施、設備、儀器、電腦等，非經允許不得使用;不得擅自拉接照明用電等電線。

5、正確使用、妥善保管各種勞動保護用品、器具和消防器材。協同做好設備的保養和維護，發現異常應妥善處理，及時上報，並認真做好記錄。

6、公司對特殊崗位員工提供必需的個人防護用品，每個員工必須正確佩(穿)戴和使用，妥善保管;進入特殊崗位前先檢查一下自己或他人有無違章或冒險作業。

7、不違章作業，並勸阻或制止他人違章作業，有權拒絕各種違章指揮。日常工作與安全管理工作發生矛盾時，要把安全工作放到首位。遇有嚴重人身危險而無措施保證的情況下，員工有權拒絕作業。

8、員工可以自覺對本單位安全工作進行檢查，準確分析、判斷和處理生產過程中的異常情況，發現不安全隱患要及時處理，不能處理的要及時上報，並對安全隱患提出整改建議。

9、認真執行交接班制度，接班前必須認真檢查本崗位的設備和安全設施是否完好。

10、不得在工作場所內吸煙，不得燒電爐或明火取暖，嚴格遵守單位防火等安全制度。

11、不得亂倒剩飯剩菜，不得隨地大小便，不準吵鬧鬥毆，努力搞好個人的衞生及室內、外場所的環境衞生,防止病蟲害。

12、按時參加公司組織的員工健康體檢活動。

13、遵守國家明文規定的交通法規和車輛管理(包括職工摩托車)。無駕駛證的人員嚴禁駕駛任何車輛、有駕駛證的人員嚴禁駕駛“三無”車輛和與準駕不相符的車輛，嚴禁酒後駕車、開帶病車;不開超速車、英雄車，不強行超車。

14、嚴格遵守公司保密制度。

15、嚴格遵守治安管理條例和其它相關安全生產的法律法規。

16、發現安全事故，應在1小時內向部門負責人報告。並積極參加事故搶險，如實向事故調查人員反映情況。

以上規定，望認真執行，切實做到。若有違反者，年終不得評先;由此造成的後果責任自負，情況嚴重者，將處以罰款乃至除名。

此責任書一式三份，員工、部門、公司安委辦各執一份。

部門(經理籤、部門蓋章) 員工 (籤)

【篇三】

為進一步加強公司安全生產管理，確保公司安全運營，根據相關規定，公司與職工簽訂《安全生產責任書》，把安全責任落實到每位職工，其責現任內容如下：

一、必須做到安全工作，始終堅持“安全第一、預防為主、綜合治理” 的方針，努力學習業務、安全知識，不斷提高自身的業務技能。

二、安全要求

1、嚴格執行國家、上級和公司安全管理制度，自覺接受安全教育培訓，具備識別、控制與本崗位工作有關危險源的能力，熟練掌握事故防範措施和事故應急處理預案，掌握本職工作的安全知識和安全技能;對於國家規定需要取得職業資格證書後方能上崗的，應事先取得相應的職業資格證書後方可上崗。

2、服從公司管理，認真履行安全職責，互相關心、幫助和監督，制止違章冒險行為;按照有關規定做好所在崗位職責要求的安全檢查，發現事故隱患、重大險情，應及時報告，並採取有效措施。

3、熟悉與本崗位有關的安全、衞生和消防設施、設備及器材部位，掌握其使用方法，並按規定進行維護。

4、當發生事故時，及時採取有效措施，避免事故進一步擴大，並及時報告，保護事故現場及有關記錄等資料。

二、目標：

1、確保所在崗位工作質量、安全、環保、職業健康安全零事故。

2、根據計劃，自覺參加學習培訓率達95%以上。

3、協助其他部門或職工完成任務率達95%以上。

三、獎懲辦法：

1、年內公司將對以上目標進行考核，達到目標要求的，進行表彰獎勵;達不到目標要求的，公司視情節輕重按相關規定給予處罰。

2、因個人工作不力、玩忽職守等原因導致本職崗位在安全方面存在重大安全隱患不能及時整改或造成安全事故的，公司將按相關規定和程序進行處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

四、本責任書一式二份，本責任書自籤之日起執行。

部門負責人簽名： 責任人簽名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

為認真貫徹落實國家及省、市有關安全生產工作會議精神，切實加強城市客運服務行業安全生產和安全防範工作，遏制重特大事故發生，確保人民生命財產安全，特簽訂本責任書。

1、成立由行政一把手任組長的安全生產工作領導組，組織落實好城市客運服務的安全生產工作，做到管理不到位不放過，安全措施不落實不放過，責任不明確不放過。安全生產領導組的工作責任內容、責任人要上報、上牆。

2、建立完善城市客運服務突發事件應急預案、安全生產等相關制度，並抓好落實。

3、定期開展城市客運服務安全隱患排查整治活動。對排查出的安全隱患要立即整改，不能立即整改的，要制定整改計劃。安全隱患排查整改工作要做好記錄，實行誰檢查、誰籤、誰負責，並及時上報總公司辦公室。

4、切實加強對人力客運三輪車的服務管理和從業人員的安全教育培訓，確保文明行車，安全運營。

5、對運營車輛要進行及時維修保養，確保車輛性能良好，嚴禁“病車”上路，防止發生安全事故。

6、要加強對人力三輪車運營的管理，重點整治人力三輪車急停、猛拐、亂停、亂放、亂調頭違章行駛及違規操作等現象。

7、本責任書籤訂後，如因工作不落實或落實不到位，造成城市客運服務發生重特大交通事故或者人員傷亡、財產損失的，將依據國家及本責任書有關規定，追究責任單位行政一把手、直接管理人員及當事人的責任。

8、本責任書一式兩份，自籤之日起生效。

**市公用事業總公司**市城市客運服務中心

(監管單位)

(責任單位)

負責人：

　負責人：

二○xx年十二月二十三日

【範例一】

根據《安全生產法》等有關法律法規規定，結合本公司的生產實際情況，公司與員工簽訂《安全生產責任書》，把安全責任落實到每位員工，與其簽訂安全責任書。

一.必須做到安全生產，始終堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，努力學習業務、安全知識，提高自己的操作技能。

二、安全生產要求

1. 員工自覺對本單位安全工作進行檢查，判斷和處理生產過程中的異常情況，發現不安全隱患要及時處理。不能處理的事故隱患或者其他不安全因素，應當立即向現場安全生產管理人員或者車間負責人報告。

2.職工發現直接危及人身安全的緊急情況時，有權停止作業或者在採取可能的應急措施後撤離作業場所。

3.職工在作業過程中，應當嚴格遵守公司的各項規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

4.職工應當接受安全生產教育和培訓和安全應急演練，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

5. 職工對車間安全生產工作中存在的問題提出批評、檢舉;有權拒絕違章指揮和強令冒險作業。

6.認真執行交接班制度，接班前必須認真檢查本崗位的設備和安全設施是否完好。 7.不違反勞動紀律，不違章作業，對本崗位的安全生產負直接責任。因違反公司規定、忽視安全生產、違章指揮、違章作業、玩忽職守而造成安全事故的，違反者負相應責任。

三、考核與獎懲

1、違反操作規程，給公司造成經濟損失的，由責任人按實際損失金額賠償。 2、發現事故隱患及時處理和上報者，給予20-200元的獎勵。

3、違反操作規程，給本人和他人造成身體傷害或傷亡者，根據國家有關法律法規及公司有關規章制規定度負相應責任。

樂亭羣輝食品有限責任公司(籤)：

職 工(籤)：

20xx年 月 日

【範例二】

為了切實保障每位員工的人身安全，使“安全第一，預防為主”的思想牢記在心中，落實到行動上，特訂立如下安全責任書：

1、新進員工必須經過公司“三級”(入司教育、部門教育、班組教育)安全教育，經考核合格後方能上崗工作。並按時參加公司或部門的各類安全學習培訓和安全應急演練，努力學習安全生產知識，提高安全技術水平和防範事故的能力。

2、上、下班途中自覺遵守交通規則。

3、遵守勞動紀律，熟悉本崗位安全操作規程，熟練掌握本崗位安全操作技能，熟知本崗位不安全因素特點。嚴格執行本崗位的安全規程及各種安全制度，記錄清晰、真實、整潔，並保持工作場地清潔，做到“三不傷害”(即：不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害)。

4、保持本崗位工作地點和通信設備整潔，生產施工器具擺放有序;未經批准，不得拆除安全防護裝置，不得動用其它通信設備和機械設備(包括車輛);愛護各類防護設施和標語等，不得私自拆除挪作他用;非本人操作的各種設施、設備、儀器、電腦等，非經允許不得使用;不得擅自拉接照明用電等電線。

5、正確使用、妥善保管各種勞動保護用品、器具和消防器材。協同做好設備的保養和維護，發現異常應妥善處理，及時上報，並認真做好記錄。

6、公司對特殊崗位員工提供必需的個人防護用品，每個員工必須正確佩(穿)戴和使用，妥善保管;進入特殊崗位前先檢查一下自己或他人有無違章或冒險作業。

7、不違章作業，並勸阻或制止他人違章作業，有權拒絕各種違章指揮。日常工作與安全管理工作發生矛盾時，要把安全工作放到首位。遇有嚴重人身危險而無措施保證的情況下，員工有權拒絕作業。

8、員工可以自覺對本單位安全工作進行檢查，準確分析、判斷和處理生產過程中的異常情況，發現不安全隱患要及時處理，不能處理的要及時上報，並對安全隱患提出整改建議。

9、認真執行交接班制度，接班前必須認真檢查本崗位的設備和安全設施是否完好。

10、不得在工作場所內吸煙，不得燒電爐或明火取暖，嚴格遵守單位防火等安全制度。

11、不得亂倒剩飯剩菜，不得隨地大小便，不準吵鬧鬥毆，努力搞好個人的衞生及室內、外場所的環境衞生，防止病蟲害。

12、按時參加公司組織的員工健康體檢活動。

13、遵守國家明文規定的交通法規和車輛管理(包括職工摩托車)。無駕駛證的人員嚴禁駕駛任何車輛、有駕駛證的人員嚴禁駕駛“三無”車輛和與準駕不相符的車輛，嚴禁酒後駕車、開帶病車;不開超速車、英雄車，不強行超車。

14、嚴格遵守公司保密制度。

15、嚴格遵守治安管理條例和其它相關安全生產的法律法規。

16、發現安全事故，應在1小時內向部門負責人報告。並積極參加事故搶險，如實向事故調查人員反映情況。

以上規定，望認真執行，切實做到。若有違反者，年終不得評先;由此造成的後果責任自負，情況嚴重者，將處以罰款乃至除名。(面試網 )

此責任書一式三份，員工、部門、公司安委辦各執一份。

部門(經理籤、部門蓋章) 員工 (籤)

【範例三】

為了嚴格執行安全生產各項規章制度，切實搞好勞動保護工作，提高全體員工的自我保護意識，防止和杜絕事故和違章現象的發生，公司與各位聘用員工試用員工簽訂《員工安全生產責任書》，(以下簡稱《責任書》)以資遵守。

一、 服從公司領導和現場負責人的指揮和管理，不違章作業。有權制止他人違章行為，有權拒絕違反安全勞動保護法規、安全操作規程的指令。

二、 遵守各項安全操作規程，嚴禁帶火種進入廠區，嚴禁酒後作業，嚴禁疲勞作業，嚴禁無培訓作業。

三、員工上崗需經過培訓。培訓結束後，經部門主管考核認後方可上崗。

四、 嚴格勞動紀律，不得私自串崗作業，工作時不得打鬧、開玩笑或從事與工作內容無關的其他事情，做到“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”，嚴禁帶無關人員入廠。

五、 在工作中凡因個人違章行為發生工傷事故或造成他人傷害的，對事故負有全部責任，造成財產損失或他人傷害的，視情節給予經濟處罰，直至追究刑事責任，並清除出廠。

六、 積極參加各項安全活動，對安全工作做得好的班組和個人，由公司給予適當的獎勵。對發現重大安全隱患的員工，公司予以特別獎勵。

七、 對在生產中因個人過失而造成險情或造成小的事故，公司將視情節而定為：警告、處分、開除。

八、 因違反公司安全制度而造成公司設備、財產的重大損失，除應承擔相應的賠償外，嚴重的將追究法律責任。

九、 對惡意破壞公司設備、財產的個人，公司將追究其經濟責任及刑事責任。

十、 在住廠期間因個人私事外出者，安全責任自行承擔。

十一、 對已簽訂《責任書》並能遵守安全規定的人員方可上崗作業，凡未簽訂《責任書》的一律不得上崗，如一但發生事故一切經濟損失均由個人承擔。

十二、 本《責任書》，自籤之日起生效，公司可委託現場負責人與聘用工簽約並督促執行。

部門負責人(籤)： 部門員工(籤)：

年 月 日 年 月 日