生產許可證年度自查報告
產品類別： 眼 鏡
產品名稱： 驗配眼鏡
企業名稱： 北京眼鏡經營部
企業住所： 北京市朝陽區眼鏡市場
生產地址： 北京市朝陽區眼鏡市場
聯 系 人：
聯繫電話：
傳真/手機 無 /
電子郵箱 無
申報日期： 二零壹零 年 四 月 X 日
北京市工業產品生產許可證辦公室制
填寫説明
1、填寫要實事求是，不得弄虛作假;
2、申請書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得塗改;
3、填寫附表時如空間不夠，可自行附頁;
4、申請書封面必須加蓋企業公章;
5、該表一式兩份(企業公章複印無效)：
企業承諾
1.提供的自查報告審查材料內容均真實有效，如有虛假情況，承擔一切法律責任。
2.本單位將嚴格遵守《中華人民共和國產品質量法》和《中華人民共和國工業產品生產許可證管理條例》等相關法律法規及規章的管理規定。
法定代表人簽字：
年 月 日
(公章)
一、企業基本情況年變化一覽表
變更事項獲證時
現法人代表
現經濟性質
現營業執照編號
現企業代碼
現衞生許可證編號
現企業總人數
現企業技術人員數
米2
現佔地面積
米2
米2
現建築面積變更後
萬元
現固定資產
萬元
萬元
現流動資金
萬元
萬元
*年銷售額
萬元
萬元
*年 利 潤
萬元
企業名稱北京ＸＸ眼鏡經營部／
住所北京市朝陽區ＸＸ眼鏡市場／
生產地址北京市朝陽區ＸＸ眼鏡市場（1-02）／
法定代表人ＸＸ／
企業負責人ＸＸ／
經濟類型個人經營／
營業執照註冊號1101053102801／
組織機構代碼L1389353-3／
從業人員總數
變化值6 人／
專業技術人員數2 人3人
佔地面積38 ㎡／
註冊資金（萬元）／／
固定資產（萬元）10／
年總產值（萬元）38／
年銷售金額（萬元）38／
必備的生產條件（包括設備、工裝、檢測儀器等）□未變化
變化（□設備 □工裝 □檢測儀器 □其他）
注： 1、各項內容若沒有變化，只需填寫左側項，右側項用“/”劃槓;
2、企業名稱、住所、生產地址、法人代表、營業執照、組織機構代碼、生產條件等變化的，需提供相關的證明材料複印件。
二、獲證產品基本情況
他需要説明的情況
無
產品單元產品品種、規格型號證書編號證書有效期發證日期
驗配眼鏡驗配眼鏡(京)XK16-005-0011120xx-09-1020xx-09-12
備註：其他需要説明的情況一欄可填寫企業有關產品質量檢驗報告有效期的情況、是否存在委託或被委託加工行為、停產、不再生產等原因
三、□ 集團公司所屬單位明細 □驗配眼鏡連鎖店
序號所屬單位名稱住所 /生產地產品單元 產品品種、規格型號負責人電話關係
備註：1 關係：集團公司填寫子公司、分公司、生產基地及其他情況;驗配眼鏡填寫直屬連鎖店、加盟連鎖店、聯營聯銷店。
2 應提供集團公司所屬單位或驗配眼鏡連鎖店的有效營業執照或在工商管理部門的備案登記。
四、企業獲證產品在質量監督抽查、委託檢驗、自檢中的有關情況一覽表
序號檢驗類別產品名稱合格與否不合格原因説明檢驗日期
1省級監督抽查驗配眼鏡合格 20xx-05-13
五、獲證企業年度報告自查表
自查項目
條款號自 查 項 目自查記錄自查整改意見/落實情況
1企業生產是否正常，有無連續一年以上停產或已轉產的情況。企業生產正常。情況屬實
2企業的生產條件是否符合發證時的條件，有無不符合（或嚴重不合格）的情況。企業的生產條件符合發證時的條件。情況屬實
3企業在用檢驗、試驗和計量設備是否在檢定有效期內並有標識。企業在用檢驗、計量設備在檢定有效期內並有標識。情況屬實
4相關的國家標準、行業標準變動後，企業是否執行新標準，是否對執行的企業標準進行有效性審查並備案。執行新標準。情況屬實
5企業是否變更名稱，是否按規定辦理了生產許可證更名手續。 企業未變更名稱。情況屬實
6企業是否遷址、增設生產場點或者生產條件發生較大變化，是否辦理了生產許可證變更手續。企業未遷址、生產條件沒有發生變化，未辦理了生產許可證變更手續。情況屬實
7是否有委託加工情況；
是否辦理備案手續。沒有委託加工情況。情況屬實
8使用的原材料是否屬於許可證《目錄》管理，是否有證；
是否使用食品添加劑，並按規定辦理備案手續。使用的原材料是屬於許可證《目錄》管理，是有證；
未使用食品添加劑。情況屬實
9獲證產品是否增加單元、擴增規格，是否辦理了生產許可證變更手續。獲證產品沒有增加單元、擴增規格，未辦理了生產許可證變更手續。情況屬實
10獲證產品是否按規定標明瞭生產許可證標記和編號。獲證產品已標明生產許可證標記和編號。情況屬實
11獲證產品在各級各部門的監督檢查中，是否有不合格的情況（若有，提供後處理材料）。 獲證產品在各級各部門的監督檢查中，沒有不合格的情況。情況屬實
12是否有質量投訴事件，及後處理情況。（若有，提供後處理材料）沒有質量投訴，及後處理情況。情況屬實
13企業是否有無塗改、轉讓生產許可證、生產假冒偽劣產品或其他質量違法行為。 企業無塗改、轉讓生產許可證、生產假冒偽劣產品或其他質量違法行為。情況屬實
14產品質量檢驗報告結論或檢驗記錄數據與實施細則中相關標準要求的是否符合。產品質量檢驗報告結論或檢驗記錄數據與實施細則中相關標準要求的符合情況屬實
15其他需要檢查的項目：
如召回的落實情況、參加產品檢驗比對的情況、關鍵控制檢驗項目檢驗情況等。制定召回制度, 關鍵控制檢驗符合規定情況屬實
企業
自查
結論
根據《工業產品生產許可證管理條例》和獲證企業自查報告的有關規定，本企業於20xx年04月Ｘ日至20xx年04月Ｘ日進行了自查。經審查本企業在上一年度內有如下不符合：
1 檢驗員對產品標準的部分要求不理解
2 合格供方檔案中有個別企業的產品檢驗報告已過期
經整改後綜合評價，企業自查報告結論是：符合
企業負責人簽署意見：
簽字： 年 月 日
六、企業提交的文件資料目錄
序號文件資料名稱頁數
1獲證企業年度自查報告11
2營業執照副本複印件1
3組織機構代碼證書複印件1
4生產許可證副本(含插頁)原件1 本
5有效期內產品質量檢驗報告複印件4
材料接收記錄
提交人提交日期接受人接受日期份數/頁數