醫療質量安全核心的管理制度（精選17篇）
醫療質量安全核心的管理制度 篇1
一、建立分級制度，級數不定，級與級之間以工資獎金為區分。模仿國外的醫師制度，病人先由一線醫生接診，若一線醫生無法治療，再轉由更高級別的醫生診療。
二、建立醫師考核制度，每個病人建立專門檔案，應包括身份證號及聯繫電話等；對病人的治療情況進行跟蹤隨訪，發給問卷，詢問病人對治療效果的滿意度，以症狀消失且三月內不再復發為治癒一例；若病人不滿意效果而中止治療，則為治療失敗一例；以“治癒例數”÷“總治療例數”為治癒率，每年考核一次，要求治癒率為80%以上。
三、在考核制度的基礎上建立獎懲升降制度。
1.新畢業醫師為見習醫師，無獨立處方權，隨高級別醫師學習三年後晉級為一級醫師，此期間拿固定工資；此後每連續三年治癒率高於80%則升一級，低於80%則降一級，若降入見習醫師則為見習醫師待遇；
2.若發現醫師做假，如與人竄通假冒治癒以提高治癒率等，一次發現即降入見習醫師。
説明:這種考核及升降制度直接面對病人，以實際治療效果為依據，鼓勵醫師在保證醫療質量的情況下多接診病人，多勞多得。病人先由一線醫師接診，可避免高級醫師人才浪費，使他們有更多的'精力去診療更復雜的病例及進一步學習；高級別醫師的技術水平及付出的腦力勞動都多於低級別醫師，理應有更高的報酬，若檔次不拉開難以有足夠的激勵。建立以治癒率為準的升降制度可以避免醫師亂接病人，遇到沒把握的病人可以推薦給更高級別的醫師就診。醫師做假直接與醫德相關，故而處罰嚴厲。
醫療質量安全核心的管理制度 篇2
醫療器械進貨查驗記錄制度頒發部門執行日期審核者審核日期批准者批准日期根據《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械經營許可證管理辦法》、《醫療器械經營質量管理規範》等有關規定，為保證進貨查驗記錄完整，特制定本制度。
一、驗收人員應經過培訓，熟悉醫療器械法律及專業知識，考試合格上崗。
二、醫療器械驗收應根據《醫療器械監督管理條例》等有關法規的規定辦理。對照商品和送貨憑證，進行品名、規格、型號、生產廠家、批號（生產批號、滅菌批號）、有效期、產品註冊證號、數量等的核對，對貨單不符、質量異常、包裝不牢固、標示模糊等問題，不得入庫，並上報質管部門。
三、醫療器械驗收應符合以下規定：
1、供貨單位必須提供加蓋供貨單位的原印章《醫療器械註冊證》、《醫療器械產品註冊登記表》等的複印件。
2、進貨查驗檢查項目：
1）核對進口醫療器械包裝、標籤、説明書，進口醫療器械需有中文説明書及標籤；
2）標明的`產品名稱、規格、型號是否與產品註冊證書規定一致；
3）説明書的適用範圍是否符合產品註冊證中批准的適用範圍；
4）產品商品名的標註是否符合《醫療器械説明書、標籤管理規定》；
5）標籤和包裝標示是否符合國家、行業標準或註冊產品標準的規定。
6）採購合同（採購記錄）；
3、驗收首營品種應有首批到貨同批號的醫療器械出廠質量檢驗合格報告單。
4、醫療器械驗收記錄必須保存至超過有效期或保質期滿後2年。無有效期的，不得少於5年。植入類醫療器械進貨查驗記錄和銷售記錄應當永久保存。
四、售出醫療器械按要求開具合法票據，按規定建立銷售記錄，記錄內容要詳細具體，便於質量追蹤，銷售記錄包括：銷售日期、銷往單位、品名、規格（型號）、數量、單價、生產廠商、質量情況、經手人等，記錄要按照規定保存至超過有效期或保質期滿後2年。無有效期的，不得少於5年。植入類醫療器械進貨查驗記錄和銷售記錄應當永久保存。
五、醫療器械銷售應做到100%出庫複核，保證質量，杜絕不合格品出庫。
六、銷售員應定期或不定期上門徵求或函詢客户意見，認真協助質管部處理客户投訴和質量問題，及時進行改進服務質量。
醫療質量安全核心的管理制度 篇3
一、 質量管理員應按有關規定及時、準確填報《醫療器械質量信息傳遞反饋單》，報質管部。質量信息的內容分類如下：
（一）宏觀質量信息。主要指國家和行業有關質量政策、法令、法規等。
（二）貨源信息。主要指供貨單位的人員、設備、工藝制度等生產質量保證能力情況。
（三）競爭質量信息。主要指在同一市場的.同行競爭對手的質量措施、質量水平、質量效益等。
（四）內部質量信息。主要指企業內部與質量有關的數據、資料、記錄、報表、文件等。包括商品質量、環境質量、服務質量、工作質量各個方面。
（五）監督質量信息。主要指上級質量監督檢查中發現的與本公司相關的質量信息。
（六）用户反饋信息。主要指客户的質量查詢、質量反饋和質量投訴等。
二、質量信息的收集必須準確及時適用，公司內部信息通過統計報表，各部門填寫信息反饋單及員工意見等方法收集，公司外部信息通過報紙，上網及問卷等方法進行收集。
三、對收集的信息材料、質量狀況進行加工整理，綜合分析、分類歸檔。將其有價值的信息資料反饋給領導和業務部門，以便指導業務經營。
四、各有關部門應明確職責和工作內容。對反饋的信息，協調研究，採取有效的措施並作出處理。不定期收集和徵求用户意見，掌握醫療器械質量和包裝質量等方面的情況。
五、質量信息實行分類分級管理：
（一）一類信息由公司領導決策，質量管理部負責組織傳遞督促執行；
（二）二類信息由主管協調部門決策並督促執行，質量管理部組織傳遞和反饋；
（三）三類信息由部門決策並協調執行並將結果報質管部彙總。
醫療質量安全核心的管理制度 篇4
一、規範臨牀醫療質量檢查程序及職責，保證臨牀醫療過程的安全、有效。
二、由科主任、副主任、護士長負責本科室的科內醫療質量檢查、計劃的實施。
三、由上級醫師負責本科內下級醫生的日常臨牀醫療質量過程控制。
四、科主任、主治醫師及時檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，對下級醫師做出的診斷和治療提出指導和修改意見，審簽出（轉）院病歷。
五、主治醫師、護士長要經常檢查本病房的'醫療護理質量，嚴防醫療差錯、事故發生。
六、科主任要督促各級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。技術操作規程，按照國家衞生部的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院教科書編印的技術操作規程執行。
七、科主任和質控員按照《科室醫療質量考核評分表》，每個月對本科室的醫療質量進行檢查一次，並將檢查結果進行反饋、總結、改進。
八、主治醫師負責項目病歷的檢查、統計、審閲工作，李俊華負責單病種病例的檢查、統計、報表工作，盧星負責臨牀路徑病例的執行、完成及報表工作，科主任監督檢查、落實、及實施情況。
九、病例書寫標準：按照衞生部印發的《病例書寫規範》執行。
十、主班（值班）醫師審閲前一天住院病人的化驗結果，如有異常及時給予相應處理，並及時交班。
十一、定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。
十二、對質量觀念弱者要強化教育。
十三、醫療質量主要標準與指標
1.醫療質量主要標準
(1)診斷質量標準正確性：確診要符合診斷要點，病史、體徵、實驗室及特殊檢查具有特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療。全面性：主病，併發症，伴發症依次列出：診斷疾病名稱以國際疾病為準。及時性：對急、危、應力爭在24小時內確診，疑難複雜病症應及時組織科內會診，需要其他科室會診要及時和書面記錄，必要時請示分管院長組織全院會診或及時轉入上級醫院。
(2)療效判別標準治癒：病人症狀消失，器官功能恢復正常。好轉：病人症狀好轉，器官功能明顯好轉。
2.護理質量標準按照國家衞生部護理質量評定標準執行。
十四.強化並組織學習醫院感染管理知識。
醫療質量安全核心的管理制度 篇5
一、檢驗科必須把檢驗質量放在工作首位，普及提高質量管理和質量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衞生行政部門的規定和臨牀檢驗中心的要求，依據《醫療機構臨牀實驗室管理辦法》，全面加強技術質量管理。
二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術質量管理組織，適當安排兼職人員負責技術質量管理工作。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息，定期向上級報告。
三、加強分析前的質量控制，確保標本質量，制訂並嚴格執行標本送檢與接收制度，對不符合要求的標本應重新採集。對不能立即檢驗的標本，應按要求妥善保管。
四、制訂並嚴格執行臨牀檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的`標準操作及維護規程，使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。
五、檢驗科各專業實驗室應建立實驗室內部質量控制程序並嚴格執行，如實記錄室內質量控制各項數據，定期分析小結。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，採取糾正措施，並做好相關記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質量評價活動，努力提高質量水平。
六、重視分析後的質量控制，實驗室有專人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發，發現檢驗結果與臨牀不符合或可疑時，主動與臨牀科室聯繫。
七、加強檢驗科的信息控制與文件管理，建立完善各種質量和技術記錄。
八、建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規章制度，執行各項操作規程，嚴防差錯事故發生，保證檢驗科日常工作的正常運轉。
九、有計劃地組織開展人員培訓，建立人員技術檔案，不斷提高技術人員的業務素質。
十、制訂技術質量管理髮展計劃與工作計劃，並組織實施、定期檢查。
醫療質量安全核心的管理制度 篇6
醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益；為更好的服務於患者，在科主任的領導下，特制定本科室工作制度。
1、住院病人需憑醫師開具的住院證，完成入院手續後入院。
2、對新入院的病員，科室醫師及護士應根據病情及時診治不得無故拖延，並按《病歷書寫基本規範》規定書寫好病歷和各種記錄。
3、對急診危重病人做到隨到隨診，對非本科室疾病及時請相關科室會診，協助會診醫師進一步處理病員；對需手術的病員，術前作好醫患溝通，讓患者瞭解手術的利弊，由患者或家屬選擇是否手術及手術方式，術前作好解釋安慰工作，消除患者的`恐懼顧慮，術後告知患者或家屬病情轉歸情況，使其安心修養。
4、科室各級人員應認真履行各自職責，堅守崗位，作好交接班，嚴格執行各項規章制度和技術操作規範。每週抽查病歷（重點檢查核心制度的落實情況）一次並通報檢查結果；每月最後一週週五定期召開科室醫療質量與安全會議，並提出改進措施。
5、骨科成立關節，脊柱，創傷三個治療小組，各組組長由獲得副主任醫師以上職稱者擔任，負責本組病例的診治工作。
6、值班醫師接班後、交班前各查房一次，重危病人隨時查看；住院醫師上下午各查房一次；主治醫師每日查房一次；主任（副主任）醫師每週查房一到二次；（急）會診由住院總醫師負責，及時完成他科會診請求。
7、嚴格執行醫療核心制度，重點監管術前討論制度，嚴格掌握手術指徵，保障醫療安全。
8、需出院的病員，主管醫師須在當天上午12時前。開具出院醫囑，病員辦好出院手續後方可離院。
9、門診醫師嚴格執行醫院門診工作制度，嚴格執行首診醫師負責制，規範書寫門診病歷，處方，申請單，合理檢查，合理用藥，按專科收治患者；維護骨科門診良好的形象。
10、模範執行<醫德規範>，堅持病人第一，文明行醫，禮貌待患，不以醫謀私的工作作風。
11、加強全科醫護人員基礎理論學習，對不同對象採取不同的方式和要求，經常開展基本技術的訓練。使全科人員技術精益求精。各級醫師和護理人員要密切配合，加強與手術室﹑醫技科室等相關科室之間的密切聯繫。認真搞好教學工作，提高年輕醫師的技術水平，培養教育好實習生﹑進修生。
12、加強對全科醫護人員的醫療安全教育，嚴防差錯事故發生，正確處理差錯事故，認真總結經驗教訓，使骨科醫療質量與安全不斷提高。
醫療質量安全核心的管理制度 篇7
一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衞生法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，恪守醫療服務職業道德。
二、按照《醫療事故處理條例》、《重慶市病歷書寫規範》、《重慶市病案管理規範》、《處方管理辦法(試行)》及各級衞生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑑定、司法鑑定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。
四、按照衞生部、重慶市衞生局關於醫療技術准入有關規定，規範醫療技術准入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。
五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其諮詢；並避免對患者產生不利後果。要讓患者對手術、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險瞭解清楚，並於檢查或治療前履行患者同意簽字手續。
六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和複印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閲制度。
七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡後屍體處理和屍檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡後48小時內進行屍檢，並有死者親屬同意簽字。
八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即採取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人要及時向醫務科報告，醫務科接報後，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管副院長報告，並按規定向區衞生局報告。
十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，並主動配合醫院處理善後工作。
醫療質量安全核心的管理制度 篇8
一、建立醫療安全目標責任制。
1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。
2.醫療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的醫療風險意識；
(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規範與醫療安全和醫患關係與醫療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識與醫療安全相關教育：
(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容；
(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。
5.醫療技術與醫療安全相關教育：
應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿於醫學技術教育之中。
三、醫療缺陷檢控與安全把關。
1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患於未然。
2.一般地説，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衞生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。
四、重點病人醫療管理。
傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視採用。
五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。
醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全係數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們採取特別防範措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨幹實行一對一的指導、幫助和監督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，並對明顯存在的不安全因素採取切實有效的治理消除措施。
七、醫療不安全事件易發境況的安全防範部署。
醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防範的特別部署。
醫療質量安全核心的管理制度 篇9
第一項 首診負責制度
1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，並認真書寫醫療文書。
2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應在對症治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，並認真做好交接班記錄。
4、對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫務科組織會診。危重症患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。
5、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。
6、兩個科室的醫師會診意見不一致時，需分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理並上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。
7、複合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理並及時做病歷記錄。
8、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得以強調掛號、交費等手續未完成而延誤搶救時機。
9、首診醫師搶救急、危、重症患者，在患者病情穩定之前不宜轉院，因醫院病牀、設備和技術條件所限，須由副主任及以上專業技術任職資格的醫師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師協同急診科聯繫120指揮中心，並按120患者轉運有關規定，進行轉院，並對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
10、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。
11、對符合轉重症醫學科繼續治療條件的，首診醫師需及時聯繫重症醫學科，並辦理相關轉科事宜。
12、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和各相關科室的責任。
第二項 三級查房制度
查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院後當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院後，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閲有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。
1、三級醫師查房規定
（1）每週查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。
（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。
（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。
（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。
（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的'辦法或建議，以提高管理水平。
2、二級醫師查房規定
（1）一般患者每週查房3次，一般患者入院後，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。
（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，瞭解病情變化以及療效判定。
（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。
（4）對新入院病人，如一週後仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。
（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任彙報並安排上級醫師查房。
（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每週一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。
（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。
（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁並簽字。
（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。
（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。
3、一級醫師查房規定
（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房並增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。
（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師彙報。
（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。
（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨牀意義。
（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，並主動徵求病員對醫療、護理和管理方面的意見。
（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。
第三項 會診制度
會診制度是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨牀工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。
1、會診醫師須做到：
（1）詳細閲讀病歷，瞭解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；
（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見並開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；
（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費。
醫療質量安全核心的管理制度 篇10
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢，進一步推動醫療質量穩步提升，特此制定我院全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷髮展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。
二、目標：
1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規範化，努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理，使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新台階，各項事業發展駛入快車道。
三、健全質量管理及四級質量監督考核體系
醫院設立醫院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。
（一）醫院質量與安全管理委員會
主任：
副主任：
委員：各職能部門負責人，各臨牀科室主任、護士長，各醫技科室負責人。
辦公室設在質控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
4、對重大醫療、護理質量問題進行鑑定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫療質量控制檢查組
組長：
副組長：
醫療質量控制檢查組職責
1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，並認真落實執行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理委員會彙報。
5、收集門診和病案質控組反饋的`各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。
6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與獎金掛鈎。
（三）科室醫療質量控制小組
組長：
副組長：
成員：
科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鈎。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程：
1、組織各臨牀學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規範化醫療活動。
2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
病歷書寫制度及規範
危急重症搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨牀用血審核制度
查對制度等
4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨牀聯合討論制度。
5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人羣體的醫療安全規範，要採取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環節和重點病人羣醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。
7、資產、後勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制
（一）規範並堅持醫院工作例會制度
1、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、彙報上月醫療質量和醫療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結並安排部署下一月工作。
2、定期參加院週會，公佈上月醫療質量和醫療安全情況，提出整改措施。
3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人彙報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。
（二）分管院長醫療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合併。
查房內容：
1、病例或病歷抽查；
2、現場抽查或考察；
3、文件，記錄檢查；
4、典型調查；
5、臨牀醫療質量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：
（1）住院醫師報告病歷；
（2）主治醫師分析病歷；
（3）提問、檢查和答辯；
（4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長彙報工作。
具體內容是：
（1）本月工作任務完成情況；
（2）質量管理工作情況和存在的問題；
（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫教、護理、後勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫療衞生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫護人員、科室管理、後勤服務等方面的滿意度。
（四）全院業務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
（五）醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人蔘與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復甦技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（七）職能部門及各臨牀、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
（八）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，並每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。
各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統計一次，會議通報，每季度綜合統計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鈎、加大力度嚴格獎優罰差，及時兑現。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鈎，實行醫療質量單項否決。
醫療質量安全核心的管理制度 篇11
1、牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。
2、努力提高醫療安全意識，強化觀念。嚴格執行衞生法律、行政法規、部門規章、基本醫療制度、診療護理規範和常規。落實《安全醫療責任書》籤屬工作。
3、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例討論等醫療制度。
4、嚴格執行衞生部和浙江省病歷書寫規範，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執行知情同意的'原則，切實履行告知義務，健全和執行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權。
5、科主任、主任（副主任）醫師定期門診，主治、高年資醫師門診把關。科室要制定相應的安全醫療防範措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。
6、急診科按各科搶救常規進行搶救，搶救常規圖表上牆。做好急診登記，保管好留觀病歷。
7、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標籤、寫錯用法，不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需做皮試而未經皮試的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正後方能發藥。
8、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處於應急狀態。
9、麻醉、劇毒、貴重藥品按規定保管。
10、嚴格執行院感的有關規定。
11、嚴格執行血型鑑定、交叉配血、血液入庫、發血、輸血等相關規定，避免和減少醫源性的事故發生。
12、醫技科室必須做好室內、室間質控。加強與臨牀聯繫，避免因缺乏溝通而造成糾紛。
13、加強對進修生、實習生管理，嚴格執行進修生、實習生帶教的有關規定。
14、嚴格執行醫療事故防範預案、醫療事故處理預案和醫院急救預案，防患於未然。
15、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。
16、每年修訂醫療安全保障方案，一切從醫院實際出發，切實加強醫療安全防範。
17、嚴格執行病歷保管、借閲、複印制度。
18、堅持開好每季安全醫療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫療安全落實到實處。
醫療質量安全核心的管理制度 篇12
1、嚴格執行質量管理制度，落實臨牀醫療、醫技、護理、院感質量管理組織工作計劃。並把工作落實到醫院每月的工作計劃中。
2、提高我院急危重病人救治水平，規範流程，努力保證急危重病員得到有效救治。
3、抓好病歷書寫，特別是危重病人的重大病情變化應及時記錄，保證病歷的及時性、科學性、完整性。
4、加強醫療安全教育，提高全體醫務人員的醫療安全意識，規範醫療行為，減少差錯的發生。
5、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫療機構藥事管理暫行規定》規範藥事工作。
6、切實加強一次性用品管理，規範進貨、驗收、保管、發放、銷燬等環節，確保安全使用。
醫療質量安全核心的管理制度 篇13
一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恆的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，納入醫院的各項工作。
二、建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。
1、設置的質量管理與改進組織，包括醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限範圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。
2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導幹部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。
3、醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。
4、臨牀、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作，是本科室醫療質量管理第一責任人。
5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，並應具備相應的質量管理與分析技能。
三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
1、醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。
2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術准入制度等。
2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的.實時監控與管理。
五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
六、質量管理工作應有文字記錄，並由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。
七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨牀路徑、單病種質量管理規範對患者診療行為。
九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用於對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
醫療質量安全核心的管理制度 篇14
一、防範措施
1.嚴格履行崗位職責，責任到人。
2.規範醫療行為，以法律、法規為依據，嚴格執行各項規章制度。
3.嚴格執行各種診療常規，操作常規。
4.嚴格執行告知制度，向患者本人或家屬説明患者診療情況和可能發生的結果，必要時履行簽字手續。
5.病重、病危患者必要時應立即予以轉院。
6.發現醫療差錯或事故傾向，應及時有效地制止事態的擴展，做好善後補救工作。
7.對醫療糾紛，值班醫師接待後，及時化解矛盾，並向院長報告。院長應負責調查、協調、處理、解釋、諮詢工作。
二、處理預案
1.執行部門：院長。
2.要求當事人提交書面報告及相關材料。
3.事件發生（接報告後）應採取一切有效措施阻止損害後果擴大，協助接待家屬，妥善做好處理工作。
4.進行調查、核實，召集相關人員分析、討論，明確性質，提出整改措施。
5.指導家屬按照醫療事故處理的程序進行（鑑定、調解、法院），參與調查工作。
6.制定或修改相關規章制度，採取有效措施，杜絕醫療事故發生。
7.在醫務人員中舉一反三，展開討論，吸取教訓，強化環節教育，杜絕類似事件發生。
8.根據醫療事故（事件）的性質、輕重，對當事人提出處罰意見，並提交上級討論。
醫療質量安全核心的管理制度 篇15
質量管理醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷髮展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量管理制度，以求正確有效地實施標準醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。
一、指導思想
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落 實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。
（三）強化各項醫療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限度地引導到醫療規範中來。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的.質量問題，進行專門調研，並制定全面 的干預措施。
二、醫療質量管理體系
全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理人員及科室主任組成。
（一）醫療質量管理人員職責：
（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
審核醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（2）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫
療護理質量。
（二）科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人員 3-5人組成。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鈎。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
三、醫療質量控制指標
（一）過程控制指標如下：
1、門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規範、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規範。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：請上級醫師診視。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師就：
a.收住院；
b.患者拒絕住院需履行簽字手續。
2、病房住院醫師
（1）病人入院 30 分鐘內進行檢查並作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成） 。
（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。
（5）24 小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、 腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（7）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄） 。
（8）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。
（9）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
（10）病人出院時須經主治醫師批准，應註明出院醫囑並交代注 意事項。
3、病房主治醫師、
（1）新入院的普通病人要在 24 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：
①診斷及診斷依據；
②必要的鑑別診斷；
③治療原則；
④診治中的注意事項。
（2）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，並向上級醫師彙報病情。
（3） 及時檢查、 修改下級醫師書寫的病歷， 把好出院病歷質量關， 並在病歷首頁簽名。
（4）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案並實施。術後即刻完成手術後記錄， 24 小時完成手術記錄。
（5）術後嚴密觀察患者病情變化，並做好術後工作。
5、其他：
（1）急診搶救病人院後開始處置時間≤5 分鐘；
（2）院內急會診到位時間≤10 分鐘；
（3）急診檢查一般項目報告出結果時間≤2 小時。平診檢查一般項目報告時間≤24
（二）終末控制指標如下：
1、出入院診斷符合率≥90%；
2、急重症搶救成功率≥84%；
3、無菌甲級愈和率≥97%；
4、病牀使用率≥85%；
5、院內感染率≤7%，漏報率為 0；
6、傳染病毒報率為 0；
7、合理使用抗生素；
8、平均住院天數，平均門診人次；
9、平均門診人次醫療費用；
10、單病種人均住院費用；
11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷；
12、臨牀與放射診斷符合率≥90%；
13、臨牀診斷與病理診斷符合率≥90%；
14、三日確認率≥95%；
15、門診病歷合格率≥90%。
四、檢查考核辦法：
1、科主任每週組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣 2 分；執行不完整的，每項扣 1 分。各項扣分均到個人，並與個人績效工資掛鈎。
2、院辦公室每週對各科室抽查 1-2 次。診療環節中的質量問題，每項指標扣個人 2 分， 扣主任 1 分；統計指標，每項不達標扣個人 1 分，科主任 0.5 分。
3、每分分值按醫院員工手冊和績效工資考核方案之規定執行。
醫療質量安全核心的管理制度 篇16
一、目的：
建立康復醫學科醫療質量與安全管理體系，採用PDCA循環原理，制定科室醫療質量與安全管理計劃並組織實施，持續改進醫療質量與安全，保障患者得到優質、合理、高效得康復服務。
二、醫療質量與安全管理組得設立及職責：
設立醫療質量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫學科醫療質量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫療質量與安全管理得計劃與實施方案，持續改進科室得醫療質量與安全。
醫療質量與安全管理組設以下管理小組：臨牀診療小組、醫院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：
1、臨牀診療組
（1）小組職責：
①完成本診療小組得醫療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果並分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、
②完成每日查房。
③完成急、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。
④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、
⑤做好醫患溝通，發現醫療缺陷、醫療不良事件及醫療糾紛立即報告科主任，並積極處理，避免事態擴大。
⑥完成病歷得質量控制。按病歷書寫基本規範及時、準確地完成病歷書寫，及時審籤，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規範，確保處方合格率達100％。
⑦積極參加院內組織得各種業務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫師做好對下級醫師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫療技術水平；制定小組得業務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持相關工作。
②小組成員：康復醫師，負責完成相關工作。
2、醫院感染管理組
（1）小組職責：負責開展科室得醫院感染管理工作，根據實際情況制定科室醫院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室醫院感染管理工作。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫院感染管理活動，組織落實科室得醫院感染管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名醫生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能，記錄相關資料。
③小組成員：選取醫師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫院感染得預防與控制措施；協助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監控醫生與院感監控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。
3、病案質量管理組
（1）小組職責：負責開展科室得病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監控管理流程與方案，並嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫院主管部門反饋數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室得病案質量。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名高年資醫生、護士長擔任副組長，高年資醫生負責科室醫生書寫得電子病歷、紙質病歷得病案質量管理，護士長負責護理病案質量得管理。
③小組成員：設立醫生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫療組上級醫生負責檢查、修改下級醫生病歷，對本組出院病歷進行質控、在醫生組中再選取一名醫生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環節病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫院主管部門反饋得問題通知責任醫生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質量管理活動提供依據。
4、抗菌藥物臨牀應用管理組
（1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，並嚴格按照制度執行，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室抗菌藥物得合理應用。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨牀應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨牀應用管理工作及相關任務、
②副組長：選取一名醫生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨牀應用管理活動提供依據。
③小組成員：設立醫生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫療組上級醫生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫療安全（不良）事件管理組
（1）小組職責：負責監督、自查科室醫療安全（不良）事件得上報，並對科室發生得醫療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全得改進措施，促進科室醫療質量與安全得到持續改進。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫療安全（不良）事件管理工作及相關任務。
②副組長：選取醫師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫師組人員負責監督醫師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫療安全（不良）事件得上報與登記；
③小組成員：選取醫師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協助副組長監督各組醫療安全（不良）事件得上報與登記並參與科室醫療安全（不良）事件管理活動。
6、護理質量與安全管理組
（1）小組職責：負責科室各項護理工作質量得檢查、分析、評價、反饋，持續改進護理質量與安全。
（2）小組人員設立與職責：
①組長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務、
②成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協助組長進行護理質量與安全得管理，記錄相關資料。
三、醫療質量與安全管理得方法
遵循PDCA循環原理，P即計劃（Plan），D即實施（Do），C即檢查（Check），A即改進（Action）。
P—計劃：在醫院領導下，制定科室醫療質量與安全管理計劃，確定科室醫療質量與安全管理指標及目標、
D－實施：醫療質量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執行，並落實到具體得人員。
C－檢查：根據計劃對監測項目進行數據收集、處理分析、發現缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內容，並試執行、
A—改進：根據檢查結果，將成功得經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度採取措施進行改進，並對遺留得問題轉下一循環解決。
四、科室醫療質量與安全管理得監測項目
平均住院日、平均病牀週轉次數、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫院感染管理、醫療安全（不良）事件、住院超過30天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒/墜牀發生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發生率及傷害嚴重程度。
五、康復醫學科保障醫療安全十大原則
1、嚴格掌握入院指徵不屬於康復醫學科診治對象門診患者，特別就是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院後經進一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫師讓患方簽署康復治療知情同意書。
3、醫患溝通患者入院後，醫患之間應保持良好得溝通，主管醫師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫師建議得治療或檢查，主管醫師應在病歷上記錄並要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
5、先評定後治療醫師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大於2周）、末（出院）3次定期評定並由主管醫師在病歷中記錄評定結果。
6、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫師必須與相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診
7、安全第一治療師、護士、醫師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏鬆、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規範操作等與本組工作相關得部門規範培訓，經培訓合格後方能上崗。
9、醫療文書質控醫師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷並通知責任醫師整改。
10、醫療應急成立科室醫療應急小組、職責：處理科室發生得醫療糾紛、差錯、事故、急重症搶救與各種醫療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉着冷靜、團結協作、及時正確應急、
六、康復醫師醫療與質量安全管理規定
1、接診制度門診醫師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療並請治療師在治療單上簽字，協調患者每日治療時間，並告之注意事項；主管醫師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫師或值班醫師負責。
2、醫療安全制度醫師必須向患者説明病情、診療計劃及醫保報銷情況，簽署自費協議書、授權委託書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏鬆、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏鬆、再卒中等意外情況發生；遵循醫院得三級查房制度查房，各組醫師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。
3、交班制度住院總醫師、各醫師與值班醫師必須參加每日晨交班；值班醫師必須在交班本上記錄本班特殊情況並親手移交給下一班值班醫師。每日交班內容如下：
（1）新入院患者。
（2）病情變化、治療方案變動交班。
（3）因故臨時停止治療患者交班。
（4）上述（2）、（3）項交班對象就是主管治療師。
4、修訂醫囑制度各組醫師完成每日查房後，根據病情需要修訂醫囑，並及時通知護士與相關治療師實施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時瞭解治療後反應，並在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫師反饋並在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，並修訂治療方案，於次日實施。
6、康復教育制度醫師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。
7、醫師質量保證基本程序
（1）專題講座日：每週至少1次。
（2）定期康復評定：每週1次；各組住院1個月與療效差得患者每週1次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者24小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，並將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、
（3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷並通知責任醫師及時整改。
8、執行其它醫療核心制度相關規定。
七、康復治療師醫療質量與安全管理規定
1、組工作制：治療師與患者主管醫生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。
3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者説明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中儘量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內容如下：
（1）新入院患者。
（2）因故臨時停止治療患者得交班。
（3）治療方案變動得交班。
5、熟悉所治療患者病情，及時瞭解治療後反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫生溝通，待醫生開具醫囑後方可實施；治療效果差者，晨交班時彙報，並與主管醫生力爭當天評定並修訂治療方案，並於當天實施、
6、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫生説明並記錄、簽字、
7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復評定：每週1次；各組住院1個月與療效差得患者每週1次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者24小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，並將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、
9、治療時注意保護患者隱私。
10、注意各種治療設備及電源安全使用、
11、保持治療室牀、椅子得穩定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，並向家屬或陪護作特別交代。
14、執行其它醫療核心制度相關規定。
八、康復醫學護士醫療與質量安全管理規定執行護理核心制度等相關規定。
醫療質量安全核心的管理制度 篇17
一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衞生法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，恪守醫療服務職業道德。
二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規範》、《處方管理辦法（試行）》及各級衞生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑑定、司法鑑定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。
五、按照衞生部、河北省衞生廳、保定市衞生局關於醫療技術准入有關規定，規範醫療技術准入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。
六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其諮詢；並避免對患者產生不利後果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險瞭解清楚，並於檢查或治療前履行患者同意簽字手續。
七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和複印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閲制度。
八、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡後屍體處理和屍檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡後48小時內進行屍檢，冷凍的屍體可延長到7天，並有死者親屬同意簽字。
九、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即採取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
十、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報後，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，並按規定向市衞生局報告。
十一、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，並主動配合醫院處理善後工作。