怎麼申請勞動仲裁申請書（通用13篇）

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇1

申請人焦__，女，19__年6月20日出生，漢族，現住海南省海口市海德路5號

被申請人核工業第七研究設計院。地址：太原市小店區幷州南路西一巷五號。

法定代表人劉__院長。

仲裁請求：

1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至海口市某建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元。

2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由：

申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。20__年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程式將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由於申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由於沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在海口市某建築設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關係，理應及時辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係手續至海口市建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇2

被申請人：;公司地址：。

法定代表人：。聯絡電話： ____。

仲裁請求：

裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經濟補償金4320元。

事實經過：

申請人認為：

由於被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權益，且態度強硬，嚴重破壞了勞動關係的和諧發展，引發了本次勞動爭議案件的發生，應當承擔相應的法律責任。根據《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護社會主義法制的統一和尊嚴;一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究。”的規定，為了捍衛國家法制的統一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特向東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁，請貴仲裁委員會查明事實，依法作出公正裁決。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇3

申請人：朱__。

被申請人：常熟市__機械有限公司

仲裁請求：

1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同的經濟補償金9100元(2_4550);

2、裁決被申請人向申請人支付因其___年4月至___年9月期間未與申請人簽訂書面勞動合同所應支付的雙倍工資差額50050元(11_4550);

3、裁決被申請人向申請人支付休息日加班工資為45248元，法定節假日加班工資為7740元;合計52988元;

4、裁決被申請人向申請人支付9月份工資1824元(152元_12天)。

事實和理由：

申請人於___年3月份正式在被申請人處工作，具體在公司售後服務部從事維修工作。當時公司沒有與我簽訂勞動合同，口頭上約定基本工資為每月2700元，出差另外有補貼和津貼(每天50元)。___年2月份基本工資增加為每月3300元。在這一年多的工作過程當中，我得到了公司、客戶的一致好評。但是___年9月初，公司領導突然要求我回去先休息一個星期。可是當我休假回公司以後，公司領導卻要我去其他車間工作，工資實行計件，當即被我拒絕了。然而，公司領導卻說要麼去新崗位工作，要麼自己打報告辭職，把我的8月份工資結清就算了。對此，申請人認為，公司在未與我協商一致的情況下，突然強行變更我工作崗位的事情，申請人感到實在是遺憾和無奈。鑑於公司又一直不與我簽訂勞動合同、也未為我足額繳納社保費以及未支付工作期間的加班工資等一系列違法情形，故我只好選擇辭職，並於___年9月13日正式向被申請人遞交了解除勞動合同通知書一份，要求被申請人結清工資和經濟補償金給我。然而被申請人直到9月30日才付清了8月份的工資，但是對9月份應該付的12天工資、解除合同經濟補償金、雙倍工資差額以及加班工資至今沒有付給申請人。申請人為了維護作為勞動者的合法權益，根據《勞動合同法》和相關法規的規定，特向你委申請仲裁，請求依法申請人的上述請求。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇4

申請人：

工作單位：

用工性質：

住址：

被申請人： _______________公司

地址：

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

具體如下：

1、一次性醫療補助金3000元×18月。

2、一次性就業補助金3000元×9月。

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由：

20x年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於20x年1月經市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支援申請人的請求!

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇5

申請人：____，男，__年X月X日出生，__族，住址：____，聯絡電話.

被申請人______X，住所地________X。

法定代表人____，校長，聯絡電話____X.

申請事項：

1.請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金59400元(2700元/月×11個月×2);

2. 請求裁決被申請人為申請人補繳20__年4月-20__年9月的養老保險金;

3. 請求裁決被申請人支付申請人失業保險金17856元(930元/月×80%×24個月)。

4. 請求裁決由被申請人承擔本案全部仲裁費用。 事實與理由：

20__年4月1日，申請人____被招聘進被申請人____X學校工作，教授計算機課，而後又兼任後勤部主任，一直工作到20__年10月26日，每月平均工資2700元。在將近11年的工作時間裡，申請人在崗位上兢兢業業，對工作認真負責，從未違反過被申請人的規章制度。然而，20__年10月26日，被申請人卻以學校領導與申請人關係不和為由口頭告知申請人其已被辭退，既未提前一個月告知，也未以書面形式告知。被申請人將申請人辭退後也未支付任何經濟賠償。另外，被申請人在申請人工作期間沒有為申請人繳納20__年10月以前的養老保險金。

從上述事實可知，申請人沒有嚴重違反用人單位的規章制度，不 1

存在任何《勞動合同法》第三十九條、第四十條規定的用人單位可以單方解除勞動合同的情形，被申請人無故解除勞動合同違反了《勞動合同法》的規定，依法應當按照《勞動合同法》第八十七條之規定向申請人支付賠償金，金額為59400元。依據《社會保險法》的相關規定，用人單位自用工之日起應當為勞動者繳納社會保險金中屬於用工單位應當繳納的部分，但被申請人從20__年4月到20__年10月都沒有為申請人繳納養老保險費，被申請人應當補繳。被申請人因違法解除勞動合同行為導致申請人失業，依據《失業保險條例》第十七條、湖南省實施《失業保險條例》辦法第十條之規定，應當支付申請人失業保險金17856元。

綜上，被申請人無故解除與申請人的勞動合同，違反了勞動合同法的規定，侵害了申請人的合法權益，依法應當賠償申請人的相關損失77256元，並補繳養老保險金，但被申請人卻拒不賠償和補繳。為此，申請人特向貴委申請勞動仲裁，望裁如所請。

此 致

岳陽市勞動仲裁委員會

申請人：

20__年11月1日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇6

本人___，男，現年42歲。本人於20__年6月進入弘大康寶利建築器材搬運有限公司工資，期間與公司簽訂了用工合同。

用工合同規定工資是每年2萬元，按月支付1500元。而該公司於20__年9月就開始以各種理由拖欠本人工資。直到20__年10月累計拖欠本人工資2萬元左右。

特此，向貴局申請勞動仲裁，希望貴局根據我的實際困難，給予公正的仲裁。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇7

申請人:姜__,男,1969年1月23日出生,漢族,住安徽省合肥市包河區__鄉__村__村民組x號.

被申請人:合肥__印刷有限責任公司,住所地為合肥市__路x號.

法定代表人:孔__,系該公司董事長,聯絡電話0551-4__x490.

申訴事項:

1、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係;

2、請求依法裁決被申請人向申請人姜__補發剋扣的工資4000元以及剋扣工資經濟補償金1000元;

3、支付因未及時簽訂勞動合同而產生的'雙倍工資22000元;

4、加班工資179670.3元以及因未及時支付加班工資而應支付的經濟補償金為44917.58元;

5、經濟補償金44235.15元;

6、年休假工資報酬26205.75元;

7、補繳19__年12月至20__年5月期間以及至勞動合同解除之日的各項社會保險;

事實與理由:

自被申請人合肥__印刷有限責任公司(以下簡稱“__公司”)於19__年x月x日註冊成立至今,申請人姜__就一直在該公司工作.準確來說,姜__是於19__年8月5日至合肥市__印刷廠上班的,該印刷廠系__公司的前身.上班工作近15年,被申請人__公司既沒有與申請人簽訂勞動合同,也沒有依法按時為申請人繳納各項社會保險.工作期間,__公司不僅不能及時發放工資,而且加班也不依法支付加班工資,更甭提依法給予申請人年休假或年休假工資報酬.被申請人__公司的這些行為嚴重侵害了申請人的各項合法權利.

為維護申請人的合法權益,特依法向貴院申請仲裁,望依法裁如所請.

此致

合肥市包河區勞動人事爭議仲裁院

申請人:__

20__年X月X日

附:1、勞動爭議仲裁申請書副本一份;

2、證據若干份;

3、賠償清單一份:

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇8

申訴人王__，男，漢族，1980年2月24日出生，住...........。聯絡電話.......。

被申訴人浙__有限公司，住所地溫嶺市______。

法定代表人____聯絡電話______X

申請事項

一、 裁決雙方解除勞動合同關係;

二、 被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇專案如下：

1、 一次性傷殘補助金：1600元/月X10個月=16000元;

2、 一次性工傷醫療補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);

3、 一次性傷殘就業補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元;

4、 停工留薪期工資：(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;

5、 住院護理費40元/天X36天=1440元;

6、 營養費1000元.

以上各項共計50110.9元。

三、 被申訴人承擔本案仲裁費。

事實與理由

20__年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動合同，確立勞動關係，合同中確定申訴人受聘從事不鏽鋼鉚合崗位工作。合同期限止於20__年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。20__年10月5日，申訴人在車間整形取鍋時，被衝床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、面板軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、面板軟組織缺損。申訴人受傷後前後住院36天，被申訴人承擔了全部醫療費及傷殘鑑定費。申訴人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，經台州市勞動鑑定委員會《臺勞鑑[20__]2-5144號勞動能力鑑定結論》評定為八級傷殘。申訴人出院後經醫生建議休息三個半月，現申訴人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支援訴請。

證據及其來源

一、 申訴人身份證明;

二、 被申訴人工商登記材料;

三、 申訴人門診病歷、醫院休息證明;

四、 住院病歷

五、 工傷認定決定書;

六、 勞動能力鑑定結論書;

七、 勞動合同;

八、 證人證言。

此致

溫嶺市勞動局勞動仲裁委

申訴人：王__

20__年4月21日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇9

申請人：

所在地址：　　　　　　　　　郵政編碼：

法定代表人：　　　　　　　　職務：

電話：　　　　　　　　　　　電傳：

傳真：　　　　　　　　　　　電報號碼：

被申請人：

所在地址：　　　　　　　　　郵政編碼：

法定代表人：　　　　　　　　職務：

電話：　　　　　　　　　　　電傳：

傳真：　　　　　　　　　　　電報號碼：

案由：(寫明爭議案件的性質)

________________________________________

請求事項：(要求仲裁解決的具體問題)

________________________________________

________________________________________

事實與理由：

(要求寫明：1?當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過;2?當事人之間權益爭議的具體內容和焦點;3?實事求是地說明被訴人應承擔的責任)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

此致

________仲裁委員會

附：1?證據

2?本申請書副本____份

申請人：

年　月　日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇10

申請人：張--，男，19--年--月--日出生

住址：湖南省--市--號

身份證號：------------

代理人：姚---北京--(--)律師事務所律師

被申請人：----機械有限公司

住所地：--經濟技術開發區--號

電話：------------

聯絡人：劉--

聯絡電話：------------

法定代表人：羅--

職務：總經理

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資30234元(自---0年9月至---2年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關係的經濟補償金3200元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自---0年9月至---2年3月的社會保險。

事實與理由：

20--年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脫，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，---2年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支援!

此致

--縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：張--

20--年-月-日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇11

申請人：

性別：女年齡：

身份證號碼：

聯絡電話：

身份證地址：廣西

現常住有效通訊地址：廣州

被申請人全稱：廣州_廣告有限公司

法定代表人：黃_單位性質：私營

郵政編碼：510000聯絡電話：136

註冊地址：廣州市海珠區南暉路二樓

現辦公地址：廣州海珠區工業大道中313號東方紅創意園

仲裁申請：

1、要求確認申請人與被申請人自20_年1月1日起至20_年_月_日止存在勞動關係;

2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多11個月的雙倍工資差額2_0元;

3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20_年10月工資不足額部分的24_元;

4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金4_0元;

5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關係的經濟賠償金1_0元;

6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關係證明;

(雙倍工資、20_年_月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：45_元)

事實和理由

申請人於20_年1月1日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負責公司客戶的文案的編輯、撰寫和專案的策劃、統籌工作。申請人20_年1月至3月的試用工資為20_元、20_年4月至20_年2月的工資標準為2800元、20_年3月至20_年12月的工資標準為3500元、20_年1月至8月的工資標準為4200元、20_年9月至11月工資標準為4700元。

申請人入職被申請人單位後，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿後，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，20_年1月至20_年7月被申請人單位未為申請人購買社保。20_月8月至20_年10月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。

20_年10月17日下午至10月22日，申請人需請假3.5天北上參加婚禮。申請人已於10月13日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。10月16日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批覆1.5天假期，同時臨時表示申請人10月17號需出差深圳，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機票無法退改，且申請人已將假期期間的專案工作妥善安排給相應人員，相關人員均已知曉。現，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工3.5天。

被申請人以申請人違反公司規章制度“未經事先請假擅自脫崗者，以30分鐘為計算單位(未滿30分鐘視同一次計算)，每次扣100元;達31分鐘者視為曠工”進行曠工罰款，申請人連續曠工3.5天，累計罰款5300元，最終按本市最低工資標準1550元發放;被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達3次將按照勞動合同管理中的第6條規定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據的情況下以“在公共平臺釋出事件的片面資訊，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動關係。

被申請人不實的解僱通知不能算有效的離職證明，且該份解僱通知將嚴重影響申請人的再求職。現要求被申請人重新出具離職證明，註明解除或者終止勞動合同的`日期、工作崗位、在本單位的工作年限資訊。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到20_年11月17日。

申請人已事先請假並妥當安排假期工作，被申請人均不批覆假期，迫使申請人曠工赴約。事後被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，並以“一年內累計曠工3次”為由在11月17日當即與申請人解除勞動關係，而申請人連續曠工3.5天也並未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工3次”條件。

申請人認為：被申請人的上述行為，嚴重違反了《勞動合同法》(第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條)《勞動合同法實施條例》(第6條、第20條、第24條)《社會保險法》(第58條、第60條、第61條)《廣東省勞動保障監察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》(第13條、第14條)《工資支付暫行規定》第15條、《工資支付暫行規定》有關問題的補充規定的第三條等相關法律法規。如今，被申請人不願支付經濟賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔相應的法律義務，無奈之下，申請人唯有訴至仲裁委，請仲裁委查清事實，依法維護勞動者的合法權益。

計算公式：

仲裁請求2的計算公式：

未簽署書面勞動合同最多11個月的雙倍月工資差額：

20_年2月、3月的月工資為20_元;

20_年4月至12月期間的月工資為2800元;

合計20_×2個月+2800×9個月=25600元。

(依據《勞動合同法實施條例》第6條)

仲裁請求3的計算公式：

20_年10月工資差額：4700(10月份工資標準)-71.79(請假期間無工資)-723(曠工期間無工資)-1478.21(已發)=2427元;

【10月份工資標準為4700元，計工資天數為22.75天，現10月實發1478.21元(扣除社保前)，10月扣除請假相應工資為71.79元，曠工3.5天應扣除相應工資為4700-22.75×3.5等於723元。】

(依據《廣東省勞動保障監察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》第14條、《工資支付暫行規定》第15條、《工資支付暫行規定》有關問題的補充規定的第三條)

仲裁請求4的計算公式：

待通知金：按申請人10月份的工資標準4700元;

(依據《勞動合同法》第38條和第40條、《勞動合同法實施條例》第20條)

仲裁請求5的計算公式：

經濟賠償金：

20_年1月起至20_年11月止，申請人工作年限為3年;

20_年12月的工資標準為3500元，

20_年1月至8月的月工資標準為4200元，

20_年9月、10月、11月的月工資標準為4700元，

依據《勞動合同法》第47條的規定，故經濟賠償金為(3500+4200×8個月+4700×3個月)÷12個月×3個工作年限=12800元。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇12

反申請人(本案被申請人)：

住址：

法定代表人： 電話：

被反申請人(本案申請人)： ，女，漢族， 年 月 日生 身份證號碼：

住址：

電話：

仲裁反請求：

1、請求裁決被反申請人與反申請人辦理自動離職手續;

2、請求裁決被反申請人退回公司多支付的工資款人民幣 元。

事實與理由：

被反申請人陳伍妹自入我公司以來，從事生產管理工作。自20__年2月起，我司依被反申請人的請求在普寧市開設分廠，並由被反申請人負責分廠生產業務。我司每月按被反申請人要求向分廠傳送原材料，分廠員工的工資由被申請人負責發放，工資款由我司每月向被反申請人賬戶轉賬匯款。但被反申請人在工作期間，並未按公司要求交付加工後的成品，我司為此多支付了工資款人民幣元，被反申請人的行為也導致了我司的巨大損失。20__年8月份，我司因無力承受鉅額虧損撤銷分廠，並要求被反申請人配合我司搬遷分廠的裝置和原材料返回。但被反申請人在我司的強烈要求下，未移交所領用的公司原材料，價值共計人民幣元，亦未返回正常工作崗位，

被反申請人的做法嚴重違反了《勞動法》、《勞動合同法》等相關法律的規定，嚴重侵犯了反申請人的合法權益。現依法向貴委提起仲裁反申請，懇請貴委依法裁決。

此致

勞動仲裁委員會

反申請人：

20__年十月十一日

怎麼申請勞動仲裁申請書 篇13

申請人：_________，身份證號：__________，住住址：____________，通訊方式：____________，代理人：_________，電話：_____________。

被申請人：_______________勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：________，職務：________，住所地：____________，通訊方式：_________。

被申請人：____________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：__________，職務：_________，住所地：___________，電話：___________。

申請事項：

1、請求裁決被申請人支付申請人_____級工傷傷殘補償金合計人民幣_______________元。

2、請求裁決被申請人支付申請人將來必然會發生的後續治療費__________元(司法鑑定書確認)。

3、請求裁決被申請人支付申請人在醫院治療工傷期間的伙食補助費__________元。

4、請求裁決被申請人補交申請人於_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

5、請求裁決被申請人向申請人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計__________元的賠償。

6、請求裁決被申請人支付給申請人經濟補償_____元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

7、請求裁決被申請人支付申請人_____年_____月至_____年_____月的加班工資_____元

事實與理由：

20__年2月申請人應聘到___________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月申請人被__________勞務有限公司勞務派遣到____________建設工程有限公司的專案工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送__________醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_____年_____月_____日被________市勞動能力鑑定委員評定為工傷傷殘_____級。_____年5月3日經____________司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人後續醫療費用還需人民幣_____元”。根據以下法律法規被申請人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條被申請人應當支付給申訴人_____元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金_____個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計_____元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支援申訴人的主張。

此致

申訴人：_____________

_________年________月________日