病危通知書格式模板3篇

病危通知書，是醫院發出的，在病人病情急劇惡化，危及生命的情況下，發給其家屬的病情危急的具體情況通知書。下面本站小編給大家帶來病危通知書範文，供大家參考!

________親屬：

患者____性別____年齡____ 床號____ 病案號____

診斷為____________現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

醫師簽名：____

日期：____年____月____日____時____分

親屬簽名：____

親屬與患者的關係：________

身份證號碼：________

日期：____年____月____日____時____分

____________醫院

姓名：________性別：____年齡：____病歷號：________

尊敬的患者家屬或患者法定監護人及授權委託人：

您好!您的家人________現在我院________科治療。

目前診斷為：

雖然經醫護人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，並且可能進一步惡化，隨時可能出現以下一種或多種危及生命的情況：①肺性腦病、嚴重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;②上消化道出血導致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;③感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;④彌散性血管內凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷;⑦其他難以預料的意外情況(如回家後出現突發意外等)。

上述情況發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將竭盡全力搶救，在我國法律中規定，為搶救患者生命，醫師可以在不徵得您的同意，依據救治需要對患者進行搶救，並使用必需的藥品和醫療儀器，然後履行告知義務，請您理解並積極配合醫院的搶救工作。

如果您有需要了解的問題，請您在接到此通知後主動向醫生詢問;此外，儘管我院醫護人員已全力搶救患者，但是由於目前醫學科學技術條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請家屬予以理解。

醫師陳述：

我已經將患者目前的病情危重，可能出現的危險和後果以及醫護人員對患者病情危重時進行的搶救措施向患者家屬或法定監護人、授權委託人詳細告知。

醫師/士簽名：____ 簽名日期：____年____月____日____時____分

患者家屬或法定監護人、授權委託人的意見：

關於患者目前的危重病情，可能出現的危險和後果以及醫護人員對患者病情危重時的救治措施，醫護人員已向我及家屬詳細告知並囑轉上級醫院進一步診治，我及家屬已經瞭解患者目前的病情危重，並同意醫護人員對患者進行搶救、但拒絕轉上級醫院，對拒絕救治，轉院所發生的一切責任和後果將由患方家屬及法定監護人、授權委託人自行承擔。

患者家屬/法定監護人/授權委託人簽字：________

與患者關係：________

簽字日期：____年____月____日____時____分

家屬：

患者 性別 年齡 床號 住院號 診斷為 現在我院住院治療，雖經積極救治

但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求，請在接到

“病危通知書”後立即告訴我科。

醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬簽名：

親屬與患者的關係： 身份證號碼：

日期： 年 月 日 時

xx縣婦幼保健院 科