社會實踐活動調查表

農民朋友們：

你們好！本調查的目的是爲了瞭解農民對新型農村合作醫療的參保情況、農民對新型農村合作醫療制度的知曉程度和了解情況、以及相關的醫療情況滿意程度的調查。爲此我們設計此次調查文卷，請在你自己認爲的選項上打“√”或上寫上相應的答案。

一：一般情況：

1．性別（　）。

Ａ.男

Ｂ.女

２．年齡（　）歲。

３．家庭人口是（　）個。

４．家庭年收入（　）元。

Ａ.〈５０００元

Ｂ.５０００～１萬

Ｃ.１萬～２萬　Ｄ.〉２萬

５．你認爲你自己的身體狀況怎麼樣（　）

Ａ.很好

Ｂ.一般

　Ｃ.較差

Ｄ.很差

６．家裏有無人長期患病（　）。

Ａ.有

Ｂ.無

７．如果您生了病，一般選擇怎麼地方看病？

Ａ、個體醫 Ｂ、村醫 Ｃ、衛生院 Ｄ、縣級醫院 Ｅ、市級醫院

８．村裏有沒有相應的合作醫保宣傳（ ）

A、有，很全面，而且是持續性的

B、有，只有在投保的時候做過宣傳

C、從來沒有過

D 、不知道

９．你是否參加了合作醫療（　）（如果是請回答第二部分，否回答第三部分）

Ａ.是

Ｂ.否

二：參加合作醫療保者回答：

１．你參保了（　）年。

２．您是自願參加新型農村合作醫療了嗎？

Ａ、是的 Ｂ、不是

３．參加新型農村合作醫療後，您到醫院看過病嗎？

Ａ、看過 Ｂ、沒有看過

４．您認爲新型農村合作醫療報銷方便及時嗎？

Ａ、方便及時 Ｂ、不方便不及時

５．您清楚合作醫療的報銷制度嗎（ ）。

A 、很清楚　B、知道　 C 、知道報銷一說，不知道怎麼實現

D 、不知道

６．您覺得合作醫療的報銷制度怎麼樣（ ）。

A、太麻煩，難以順利完成所有程序。 B、有點複雜，但是可以接受。

C、很簡單，非常方便。

　D、不知道

７．您覺得投保的賠率合適嗎（ ）。

A、太低了，沒有實際意義

B、很合適，比較公正合理

C、無所謂，可以接受

D、限制因素太多，不是很方便

８．您對新型農村合作醫療住院報銷情況滿意嗎？

A、滿意 B、一般 C、不滿意

９．您對提供服務的醫院的服務質量和服務態度是否滿意？

Ａ、滿意

Ｂ、一般

Ｃ、不滿意

Ｄ、不知道

１０．您認爲新型農村合作醫療對農民羣衆是否有好處？

Ａ、有好處 Ｂ、沒有好處 Ｃ、不清楚

１１. 明年您還要參加新型農村合作醫療嗎？

Ａ、參加 Ｂ、不參加 Ｃ、不清楚

１２.投保有沒有在現實生活中上減輕您的經濟負擔（ ）。

Ａ、保險費用加重了經濟負擔

B、和原先沒有區別

C、減輕了經濟負擔，但是效果不是很顯著

D、明顯減輕經濟負擔

１３.您覺得參加合作醫療後，看門診或住院花費是否要比以前高？

A、要高一些 B、沒有什麼變化

三：未參加合作醫療保者回答：

１．你沒有參加合作醫療的原因是（　）

Ａ、經濟負擔重

Ｂ、沒什麼用

Ｃ、不瞭解

Ｄ、麻煩

２．你希望加入合作醫療嗎？（　）

Ａ、是

Ｂ、否

３．明年您要參加新型農村合作醫療嗎？

Ａ、參加 Ｂ、不參加 Ｃ、不清楚

４．如果加入合作醫療你認爲自己的醫療需求會增加嗎？（　）

Ａ、會

　Ｂ、不會