火災事故調查報告3篇

XX年3月26日13時20分，位於揭陽普寧市軍埠鎮蓮壇村沙堆自然村水浮溝下第二街泉發樓鄭曉生等人經營的內衣作坊(以下簡稱“鄭曉生內衣作坊”)發生重大火災事故，造成12人死亡，5人受傷，過火面積208平方米，直接經濟損失390.93萬元。

事故發生後，廣東省委、省政府高度重視，省委書記胡春華作出重要批示，要求揭陽市妥善做好善後工作，全省加強火災的防範工作。省長朱小丹作出批示，要求揭陽妥善處置善後工作，全力搶救傷員，徹查事故原因。省領導馬興瑞、徐少華、劉志庚、李春生等分別對有關工作提出具體要求。按照省委、省政府領導的批示要求，省政府副祕書長林英率省公安廳、省安全監管局有關負責同志立即趕赴事故現場指導善後處置工作，看望慰問傷員，召開緊急會議研究貫徹落實省領導批示精神的具體措施。國家安全監管總局、公安部相關負責同志和專家迅速趕到事故現場指導火災事故調查處理工作，協助火災原因調查。

根據國家有關法律法規的要求，省政府成立了揭陽市“3·26”重大火災事故調查組，由省安全監管局牽頭事故調查，省安全監管局黨組成員、總工程師潘遊任事故調查組組長，揭陽市政府和省公安廳、省監察廳、省安全監管局、省法制辦、省總工會等部門有關負責同志參加。事故調查組邀請省檢察院派員參加，並聘請專家組協助調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑑定、調查實驗和專家論證，查明瞭事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)起火建築基本情況。

1.建築物基本情況。起火建築位於揭陽普寧市軍埠鎮蓮壇村沙堆自然村水浮溝下第二街，名爲泉發樓，是葉成泉(普寧市軍埠鎮蓮壇村人)於XX年在其宅地基上建成的民宅，目前業主是葉漢隆(葉成泉之子)。起火建築坐北朝南，東、西面爲空地，南面爲7.7米袋形巷道，北面爲1.25米巷道，佔地面積208平方米，五層鋼筋混凝土框架結構建築，各層均沒有隔牆、整體連通，通過內右側樓梯上下樓直至天台，各樓梯夾層爲廁所。一樓建築面積208平方米、二至五樓241平方米，總建築面積1172平方米。整棟建築窗口均被鋼製防盜網封閉，僅二、四、五樓陽臺鋼製防盜網設置了逃生窗，二樓至天台出入口處與樓梯之間均設置了鐵皮門。

2.起火建築建設過程及審批情況。起火建築由葉成泉於XX年建成兩層，XX年在原有基礎上增建第三至五層。原普寧市國土局於1993年12月18日批准民宅建設用地(批准文號：普國土民建〔1993〕085號)，同意蓮壇沙堆村集資統建包括起火建築在內的民宅32戶、42間、2100平方米。經覈實，起火建築未申辦有關規劃報建手續和施工報建手續(按有關規定，民宅規劃報建手續須由所在鎮或村向城鎮建設部門申報辦理)。

3.起火建築租賃情況。XX年4月3日，葉漢隆將起火建築租賃給鄭曉生(普寧市麒麟鎮水寨村人)並簽訂《租樓房門市協議書》，雙方協議同意租給鄭曉生作海綿內衣罩杯定型加工使用，租期自XX年4月10日至XX年4月9日，年租金5.8萬元。

(二)鄭曉生內衣作坊基本情況。

1.鄭曉生內衣作坊經營及用工情況。承租人鄭曉生與陳遠壯(普寧市佔隴鎮佔陳村人)、王少建(普寧市軍埠鎮浮洋村人)、鄭楚豪(普寧市麒麟鎮水寨村人)分別按照20%、35%、30%、15%股比合夥從事海綿內衣罩杯定型加工，由鄭曉生主要負責日常經營管理，自XX年5月開始在起火建築內組織生產。該作坊未辦理工商、稅務登記等任何審批手續。

事發時，鄭曉生內衣作坊內共有25人，包括鄭曉生及其妻子和兩個女兒4人，員工21人(19名工人、1名文員、1名做飯員工;其中有2名童工，不滿16週歲)。

2.鄭曉生內衣作坊工藝及原料情況。該作坊生產流程工藝是：使用裁牀機裁剪海綿墊，並將裁剪後的海綿內衣罩杯半成品打包成長1.5米、寬1米、高0.4米的海綿包搬運至定型車間;繼而使用定型機通過高溫將海綿內衣罩杯半成品壓制爲海綿內衣罩杯成品;最後轉運至其他工廠繼續加工爲內衣成品。生產原料海綿墊由加工內衣成品的廠家負責提供，其主要成分是聚氨酯，該類物質燃燒速度快、溫度高、產生的煙氣毒性強。

3.鄭曉生內衣作坊佈局情況。起火建築一樓爲辦公室、食堂、倉儲和海綿裁剪車間。大門左側依次有2臺裁牀機、2臺儲氣罐、3臺空氣壓縮機、1個分離器(由賣家安裝，供樓上定型車間使用)以及1個明裝配電箱。大門右側是6米×4.3米的辦公室，用木板隔成牆體並朝左側開門，辦公室門口放有1臺蓄電式電子秤。大門正對面是一間4.3米×4.6米的臥室，臥室內放置有兩張牀墊，臥室牆外放置有消毒碗櫃、電飯鍋、冰箱等家用電器。臥室右側是4.3米×3.1米的樓梯間，樓梯下夾層爲廁所，樓梯間後門外是1.3米×3.1米的臨時廚房，該廚房是用鐵皮搭建而成，內有液化氣瓶和廚具。屋內通道堆放了大量海綿墊和海綿內衣罩杯半成品、成品。

起火建築二樓爲鄭曉生及其家屬、文員和做飯員工居住。靠近陽臺兩側區域用木板分別隔出大、小兩個房間，分別供鄭曉生及其妻女、文員和做飯員工居住。三至五樓均爲定型車間。其中，三樓大門右側裝有12臺定型機，並在靠近陽臺西側區域用木板隔出一個房間;四樓大門右側裝有18臺定型機;五樓大門左右兩側共有定型機73臺。二至五樓屋內通道堆放了大量海綿內衣罩杯半成品、成品。

4.鄭曉生內衣作坊用電情況。鄭曉生內衣作坊居住生活和內衣加工分別使用220v和380v住宅照明和工業用電。其中，住宅照明電由葉漢隆(戶號：8707001324)、陳珊如(戶號：8701001325)、葉成泉(戶號：8701001326)於XX年7月16日向廣東電網揭陽普寧供電局軍埠供電所報裝並辦理相關手續，自XX年7月至XX年3月，葉漢隆、陳珊如、葉成泉月均住宅照明用電量分別爲335kwh、163kwh、392kwh。

工業用電由葉杭建(軍埠供電所臨時職工，沙堆自然村管電人員)於XX年5月違法轉供。該工業用電原爲葉杭建於XX年安裝的私人所有500kva變壓器臺、專供沙堆自然村農村的照明用電。XX年3月，普寧市供電局批准該變壓器轉爲專用臺供電，並減容至315kva，專供葉杭建個人獨資企業加工針織品，不允許轉供他人使用。

5.起火部位及起火點情況。起火部位位於起火建築一樓樓梯口附近;起火點位於起火建築一樓樓梯口南側(辦公室後牆邊)堆放的海綿內衣罩杯半成品堆垛(以下簡稱海綿堆垛)。事故發生時，海綿堆垛長3米、寬1米、高2米。

(三)違規住人及其他情況。

1.違規住人情況。鄭曉生及其妻子劉蓉蓉、兩個女兒共4人在起火建築二樓西側大房間日常生活居住，房間內佈置有一間廁所、兩張牀，有電視機、洗衣機、熱水器等家用電器;做飯員工賴少華和文員鄭美蓮在二樓東側小房間居住，房間內佈置有兩張高低牀和牀具;部分員工在三樓西側房間休息，房間內佈置有兩張高低牀和牀具。做飯員工賴少華日常在一樓臨時廚房明火煮食，爲員工提供午餐和晚餐。

2.起火建築及周邊消防設施情況。起火建築內配置有20多個滅火器;各樓層出入口處設置了應急燈和緊急出口標識牌。起火建築距離普寧市公安消防大隊15公里，距離最近的普寧市佔隴鎮專職消防隊(非現役)3公里，周邊100米範圍內有3個村建室外消防栓但供水壓力不足，只能依靠消防車長距離運水滅火。起火建築周邊防火間距不足，普通消防車無法靠近，也無法運用舉高平臺消防車進行登高救援。同時，佔隴鎮專職消防隊未配置排煙裝備和足夠的空氣呼吸器。

3.相關人員逃逸情況。事發當日，鄭曉生、陳遠壯、王少建、鄭楚豪和葉漢隆5人逃逸。公安機關迅即成立工作組全力緝捕逃逸人員。3月27日晚，鄭曉生、鄭楚豪在雲南省彌勒市投案自首;3月30日晚，陳遠壯在廣州中大布匹市場被公安機關抓獲;4月18日晚，葉漢隆在汕頭市落網。王少建仍在全力追捕中。

二、事故發生經過、應急救援及善後處理情況

(一)事故發生經過。

3月26日13時許，鄭曉生午飯後在起火建築一樓辦公室內的沙發上抽菸，煙和打火機放在沙發邊的茶几上，當時鄭某某(2歲11個月、鄭曉生的小女兒)在一樓屋內外玩耍。鄭曉生抽完煙後，與工人劉少友、鄭寶才一起搬運一樓樓梯口南側堆放的海綿堆垛至樓上加工定型。監控視頻顯示，13時20分許，鄭某某從屋外進入一樓室內。13時22分許，鄭某某手裏拿着打火機跑出屋外告訴正在打電話的做飯員工賴少華起火了，賴少華立即跑入屋內。鄭曉生等3人搬完貨下至一樓與二樓之間樓梯時發現樓梯口南側海綿堆垛中下部起火併迅速往上燃燒。鄭曉生等3人迅速衝下一樓與賴少華、陳錫宏等人一邊呼喊樓上人員疏散，一邊採用滅火器、到屋外取水等方式撲救均無法控制火勢。鄭曉生見火勢控制不住就跑上樓去叫員工疏散，但跑到二樓時停電且濃煙大，就快速往回跑出室外和員工鄭寶才一起營救妻子劉蓉蓉和大女兒，兩人打開二樓陽臺逃生窗跳下。海綿堆垛很快處於猛烈燃燒階段，其產生的大量高溫、有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，充滿整棟建築。13時25分，路人見狀後撥打119報警。隨後，賴少華帶着鄭曉生的兩個女兒離開現場，鄭某某將手裏的打火機交給賴少華。鄭曉生在事故現場逃逸，葉漢隆、陳遠壯、王少建、鄭楚豪4人聞訊後也相繼逃逸。

3.滅火救援情況。

1.自救逃生情況。消防救援隊伍到達前，鄭曉生、劉少友、鄭寶才、賴少華、陳錫宏等人以及周邊羣衆參與救援;起火建築內作坊員工通過自行跑出屋外、打開二樓陽臺逃生窗跳下、迅速關閉封堵四樓門窗以及打開五樓陽臺逃生窗爬至天台等方式自救，共逃生9人。

2.應急救援情況。13時27分，普寧市公安消防大隊接到揭陽市公安消防支隊指揮中心出動命令後，立即調集6輛消防車、2輛指揮車、30名指戰員趕赴現場撲救，同時調集佔隴鎮等地4支專兼職消防隊共7輛消防車、42名消防員前往處置，揭陽市公安消防支隊全勤指揮部隨機趕赴現場。13時34分，佔隴鎮專職消防隊率先到場，普寧市公安消防大隊和其他專兼職消防隊伍陸續於13時38分至13時50分期間到達。13時54分，火災被撲滅。13時58分搜救工作結束，轉入火場清理階段。現場共搜救出16人，其中起火建築三樓西側房間內2人;五樓9人(廁所內8人、定型機旁1人);天台5人。

3.應急救援評估。在此次火災撲救中，消防救援隊伍嚴格貫徹“救人第一”的指導思想，快速反應、科學調度、妥善處置，在火災現場溫度高、濃煙大、毒氣重的惡性條件下，成功營救16名被困羣衆，及時撲滅火災，有效避免了火災擴大、蔓延。經評估，本次事故救援處置行動成功。

但是，事故救援也暴露出消防站建設滯後、專兼職消防隊器材裝備配備不足、農村地區消防基礎設施建設薄弱、消防通道狹窄、作坊員工逃生自救能力欠缺等問題。

(三)善後處理情況。

事故發生後，省政府成立了事故處置工作督導組，監督指導善後處置工作。揭陽市和普寧市各級黨委、政府迅速行動，指揮公安、衛生、安全監管等相關部門積極開展搶險救治，妥善處理善後工作。揭陽市立即成立了火災處置領導小組，普寧市成立了事故善後處置工作指揮部，下設7個工作小組分別由普寧市委常委牽頭開展醫療救治、善後處置、綜合整治、新聞宣傳等工作，按照每名遇難者一個工作方案、一套人馬的方式，認真做好遇難者家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠付等各項工作，保持了社會穩定。12名遇難者身份全部經dna比對和家屬確認，遇難者賠付工作於4月1日全部完成。

事故發生時共有17名受傷人員及時入院治療，廣東省和揭陽市衛生部門派出醫療專家組到院會診，對受傷人員進行全力搶救。其中，12人因傷勢過重經搶救無效死亡，1名重傷人員經積極救治病情穩定，其餘4人已全部治癒出院。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

經反覆勘驗現場，對物證進行檢驗鑑定以及開展相關調查實驗，在排除人爲縱火、生活用火不慎、吸菸、遺留火種、物品自燃、電氣故障等因素，綜合現場痕跡特徵、證人證言、錄像資料、物證鑑定和調查實驗結果，認定事故直接原因是鄭某某用其父親鄭曉生抽菸留下的打火機玩火，引燃一樓樓梯口南側堆放的海綿內衣罩杯半成品堆垛所致。

(二)間接原因。

1.鄭曉生內衣作坊存在嚴重的消防安全隱患。一是無視消防法律法規要求，擅自改變起火建築用途和性質，將住宅樓改爲加工作坊並違規住人，增加了建築火災危險性。二是起火建築安全條件差，未採取有效防火分隔和消防安全技防措施，內部僅有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發生火災後，海綿燃燒產生的高溫有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，封堵了主要逃生通道;建築滅火設施配備不足，無法及時撲救初期火災。三是起火建築疏散通道上堆放大量海綿等易燃物品，燃燒速度快、煙氣溫度高且毒性大，導致大量人員中毒窒息死亡。四是經營者消防安全意識淡薄，安全管理混亂，未對員工進行安全培訓教育，員工缺乏逃生自救知識和能力。

2.工商部門查處無照經營行爲不力。工商行政管理部門作爲查處無照經營行爲的主管部門，負責轄區內查處無照經營行爲。經查，軍埠工商所在履行日常監督檢查工作中，未能及時發現並查處鄭曉生內衣作坊無照經營行爲。XX年以來，軍埠工商所參加了市、鎮組織的各項安全生產大檢查活動中，也未能按要求全面巡查、發現並查處鄭曉生內衣作坊無照經營的行爲，存在監管不到位、落實工作不深入細緻等問題。

3.供電部門履行用電檢查職責不到位。XX年以來，軍埠供電所作爲軍埠鎮安全委員會成員單位，多次參加了軍埠鎮統一開展組織的安全生產檢查督查、生產儲存經營場所違規住人專項整治、文胸加工場所安全隱患排查專項整治、火災隱患排查整治等行動，但履行用電檢查職責不到位，對轄區內存在的違章用電行爲監管不到位，未能發現並糾正葉杭建擅自轉供工業用電的問題，致使鄭曉生內衣作坊得以非法生產，間接引發了事故。

4.勞動部門履行勞動用工檢查職責不到位，對鄭曉生內衣作坊非法用工失察。鄭曉生內衣作坊未與員工簽訂任何勞動合同，屬非法用工，應由當地勞動部門實施勞動保障監察，並及時通報工商部門予以查處取締。在XX年以來的日常勞動監察和專項整治行動中，普寧市人力資源和社會保障局稽查監察中隊履行勞動用工檢查職責不到位，未能發現並糾正鄭曉生內衣作坊存在非法用工問題，造成12名非法用工死亡(其中2名爲童工)的嚴重後果，工作存在漏洞。

5.公安消防部門和派出所督促、指導村委會履行消防安全職責不力。軍埠派出所對蓮壇村委會履行消防安全職責的情況瞭解掌握不夠，工作不紮實，對蓮壇村委會落實消防安全職責督促、指導不力。普寧市公安消防大隊作爲具體承擔市消防安全委員會辦公室工作的主管部門，在貫徹落實上級文件和組織協調各部門開展消防安全隱患整治等方面工作不到位;在指導軍埠派出所開展日常消防監督檢查工作方面不深入細緻，未能及時發現軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不到位等方面存在的問題。

6.安全生產監管部門督促協調不力。普寧市安全生產監督管理局在開展安全生產隱患全面排查整治方面工作不夠紮實，督促協調各鄉鎮街道和有關行業主管部門落實安全生產監管職責不力。

7.蓮壇村委會及沙堆村貫徹執行上級政府和有關部門關於消防安全隱患整治的工作部署不力。蓮壇村委會和沙堆村消防安全責任意識不強，履行安全生產和消防安全職責不到位，未能按要求開展消防安全和安全生產的宣傳教育工作，未能全面落實村居消防安全隱患排查的責任，沒有及時發現和整治轄區內存在的鄭曉生內衣作坊等“三合一”場所重大火災隱患。

8.軍埠鎮政府落實消防安全責任制和監督管理不到位。

(1)對轄區內存在未辦理規劃、建設等審批手續及用途更改的建築長期缺乏監管，沒有按照普寧市政府的要求及時責令停止建設、限期改正。開展對轄區消防安全隱患的排查整治和消防安全宣傳教育工作落實不到位，對“三小”、“三合一”場所沒有及時、徹底清理整頓。對鎮有關部門和村居履行消防工作職責的情況監督檢查指導不力，個別幹部濫用職權，失職瀆職，致使對鄭曉生內衣作坊消防安全監管長期存在漏洞。

(2)XX年以來，揭陽市和普寧市各級政府及安全生產委員會多次發文部署安全生產和消防安全工作，要求對“三小”場所、“三合一”場所開展消防隱患大排查大整治。軍埠鎮安全辦具體負責組織、協調、推動全鎮安全生產、消防安全各項檢查和專項行動工作，未能認真貫徹執行上級文件精神，沒有認真督查、指導各村(居)委做好安全生產工作，未能及時發現和查處鄭曉生內衣作坊，鎮裏部分工作人員在開展工作過程中還涉嫌濫用職權。

9.普寧市政府落實消防安全責任制不到位。貫徹落實省、市關於安全生產和消防安全工作專項行動和法律法規不力;對軍埠鎮及公安、消防、工商、供電等相關部門整治火災事故隱患和落實安全生產工作方面檢查不深入、監管不力、執法不嚴等問題失察;未能督促有關部門抓好對社會和羣衆的消防安全知識宣傳教育工作。

(三)事故性質。

經調查認定，揭陽市“3·26”重大火災事故是一起責任事故。

1.

對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)公安機關已採取措施人員(5人)。

1.鄭曉生，羣衆，內衣作坊股東之一和實際經營管理者，已被公安機關於XX年3月27日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

2.鄭楚豪，羣衆，內衣作坊股東之一，已被公安機關於XX年3月28日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

3.陳遠壯，羣衆，內衣作坊股東之一，已被公安機關於XX年3月31日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

4.王少建，羣衆，內衣作坊股東之一，暫未歸案，公安機關正全力追捕。

5.葉漢隆，羣衆，內衣作坊租用建築物的業主，已被公安機關於XX年4月18日刑事拘留，4月25日依法逮捕。

(二)檢察機關立案偵查人員(3人)。

1.伍錫明，中共黨員，軍埠鎮黨委委員、副鎮長，兼鎮安委會副主任，蓮壇片區單元長。因涉嫌濫用職權罪，被檢察機關於XX年4月2日立案偵查。

2.吳勝金，中共黨員，軍埠鎮黨政辦辦事員，蓮壇片區包片幹部。因涉嫌濫用職權罪，被檢察機關於XX年4月2日立案偵查。

3.陳偉城，中共黨員，軍埠鎮經管站辦事員(事業編制)，蓮壇片區包片幹部。因涉嫌濫用職權罪，被檢察機關於XX年4月2日立案偵查。

以上人員待司法機關作出處理後，建議由當地紀檢監察機關及時給予相應的黨紀、政紀處分。對其他事故責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查，建議抓緊調查，儘快公佈結果。

(三)建議給予黨紀、政紀處分人員(12人)。

1.陳妙龍，中共黨員，XX年9月至今任普寧市政府副市長、公安局長，市安全生產委員會副主任兼消防安全委員會主任。督促相關部門貫徹落實上級消防安全工作部署不到位，負有一定的領導責任。建議給予行政警告處分。

2.林文敏，中共黨員，XX年11月至今任普寧市軍埠鎮黨委書記。督促鎮政府開展安全生產、消防安全工作不力，未能全面落實好安全生產“一崗雙責”制，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分。

3.林賽鵬，中共黨員，XX年5月至今任普寧市軍埠鎮黨委副書記、鎮長。貫徹落實安全生產、消防安全法律法規不到位，督促村居及相關部門履行安全生產、消防安全職責不力，未能履行好地區安全生產第一責任人的責任，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

4.楊耀能，中共黨員，XX年7月至今任普寧市軍埠鎮黨委委員、副鎮長，鎮安全生產委員會副主任兼鎮安全辦主任，分管消防、安全生產等工作。任職期間貫徹落實上級安全生產大檢查和專項行動部署不到位，工作不積極主動，檢查巡查存在漏洞，對整改結果沒有及時進行覈實，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。

5.陳文光，中共黨員，XX年3月至今任普寧市軍埠鎮蓮壇村黨總支書記，XX年7月起兼任軍埠鎮黨委委員。沒有按照上級組織要求開展好安全生產、消防安全工作，未貫徹落實好安全生產“一崗雙責”制，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

6.葉鍾川，中共黨員，XX年4月至今任普寧市軍埠鎮蓮壇村黨總支委員、沙堆村支部書記。對轄區內非法作坊的巡查監管不到位，對安全生產、消防安全工作不重視，工作存在漏洞，未能按照鎮裏的部署落實監管責任，沒有及時發現並整治鄭曉生內衣作坊，對事故的發生負有直接責任。建議給予撤銷黨內職務處分。

7.陳東昇，中共黨員，XX年4月至今任普寧市軍埠工商所所長。軍埠工商所在XX年5月至XX年3月間的日常監督檢查和各專項行動中，均未能及時發現並查處鄭曉生內衣作坊無照經營行爲，存在監管工作不全面、不深入細緻的問題，陳東昇作爲所長負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。

8.陳育光，中共黨員，XX年12月至今任普寧市軍埠供電所所長、黨支部書記。任職期間，未能督促有關人員認真履行職責，對轄區內存在的違章用電行爲監管不到位，未能及時發現並制止鄭曉生內衣作坊違章用電情況，負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。

9.葉杭建，中共黨員，XX年至今爲普寧市軍埠供電所沙堆村管電人員(臨時工)，負責抄表、計量工作。擅自轉供工業用電給鄭曉生內衣作坊使用，致使該作坊得以非法生產，對事故的發生負有直接責任。建議給予黨內嚴重警告處分，責令軍埠供電所與其解除聘用勞動合同。

10.陳鎮填，中共黨員，XX年12月至今現任普寧市人力資源和社會保障局副局長，分管稽查監察中隊並負責中隊日常管理工作。任職期間，履行工作職責不到位，對鄭曉生內衣作坊非法用工問題失察，負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。

11.陳慕喜，中共黨員，XX年12月至今任普寧市公安消防大隊副營職參謀。指導軍埠派出所開展日常消防監督檢查和消防安全宣傳工作不力，對軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不到位等問題失察。建議給予記過處分(按照武警部隊有關規定處理)。

12.劉春才，中共黨員，XX年8月至今任普寧市公安局軍埠派出所副所長，分管消防工作。督促、指導蓮壇村委會履行消防安全職責工作不紮實，對蓮壇村委會落實消防安全職責不力等問題失察，負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。

(四)建議作誡勉談話處理的人員(5人)。

1.謝曉明，中共黨員，XX年3月至今任普寧市公安消防大隊大隊長(副團職)，兼任市消防安全委員會副主任、市消防安全委員會辦公室主任。貫徹落實上級消防安全文件和組織協調各部門開展消防安全隱患整治等方面工作不力，對軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不到位等問題失察。建議揭陽市監察局會同揭陽市公安消防支隊對其誡勉談話。

2.陳鐵彬，中共黨員，XX年1月起擔任普寧市安全生產監督管理局黨組書記、局長，市安全生產委員會副主任兼市安委辦主任。檢查、指導、督促鄉鎮街道和有關政府職能部門落實安全生產責任不到位，負有一定的領導責任。建議普寧市監察局對其誡勉談話。

3.林育波，中共黨員，1999年6月至今任普寧市工商局副局長。對其分管的企業監督管理股存在的組織、指導各工商所履行監督檢查工作不力等問題失察，負有一定的領導責任。建議普寧市監察局對其誡勉談話。

4.李宏林，中共黨員，XX年11月至今任普寧市公安局軍埠派出所政治教導員(XX年12月中旬起主持全面工作)。對軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不力等問題失察。建議普寧市監察局會同普寧市公安局對其誡勉談話。

5.陳俊鴻，中共黨員，XX年2月至今任普寧市軍埠鎮蓮壇村黨總支副書記、村委會主任。任職期間，貫徹落實上級安全生產、消防安全工作部署不力，對蓮壇村的消防安全管理巡查工作不到位，負有一定的領導責任。建議軍埠鎮紀工委對其誡勉談話。

(五)對責任單位的相關處罰及問責建議。

1.建議揭陽市安全監管局依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，對事故發生單位鄭曉生內衣作坊及其有關責任人員依法給予行政處罰。

2.建議揭陽市、普寧市依據《中共廣東省委 廣東省人民政府關於進一步加強安全生產工作的意見》的有關規定，對有關責任人實行安全生產“一票否決”。

3.建議責成普寧市公安消防大隊向揭陽市公安消防支隊作出深刻檢查，責成揭陽市公安消防支隊向省公安消防總隊作出深刻檢查。

4.建議責成普寧市政府向揭陽市政府作出深刻檢查，責成揭陽市政府向省政府作出深刻檢查。

五、事故防範措施建議

揭陽市“3·26”重大火災事故的發生，根源在於當地長期以來“小、散、亂、差”產業無序發展，無證無照非法生產、利用民宅從事生產經營逃避監管、嚴重違反安全生產和消防安全管理規定的非法作坊大量存在，地方政府及相關部門樹立科學發展安全發展理念不牢固、監管不嚴、打非治違工作不力，從業人員安全意識淡薄、逃生技能缺乏等原因。爲防範類似事故再次發生，建議揭陽市、普寧市各級黨委、政府及其有關部門和各類生產經營單位切實做好以下工作：

(一)堅持科學發展安全發展，堅守安全生產紅線。要深刻吸取揭陽市“3·26”重大火災事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命爲代價”這條紅線。把安全生產納入經濟社會發展總體規劃，堅決糾正單純以經濟增長速度評定政績的傾向，正確處理安全與發展、安全與生產、安全與效益的關係。要加強對農村消防工作的領導，強化消防安全“網格化”管理，採取有力措施推動村居開展羣衆性的消防工作，確定村居消防安全管理人，組織制定村居防火安全公約，進行防火安全檢查，把消防安全責任落實到政府、部門、鎮街和村居。要健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，實行安全生產和重特大事故“一票否決”。

(二)嚴厲打擊小作坊非法違法行爲，防範和遏制重特大事故發生。要集中時間、集中力量，以堅決的態度、嚴密的機制、有力的措施，重點對家庭小作坊、利用民房從事生產儲存經營的單位場所和勞動密集型企業開展集中整治。各級公安、勞動、工商、安全監管等部門及供電企業要加強監管、密切配合、形成合力，深入整治安全疏散設置不規範、安全出口不暢通、自動消防設施不完善、電氣敷設不符合要求、生產儲存經營場所與住宿場所合用等突出問題;堅決依法關閉取締無證無照非法生產經營或不具備消防安全條件的家庭作坊;督促在車間或倉庫內設置員工宿舍的“三合一”場所搬出住宿人員;經工商、稅務登記，具備消防安全條件並取得用水用電資格的，方可恢復生產。要注重源頭管控，嚴格供水供電管理，加強部門聯動，發現非法違法行爲及時通報供水供電單位，及時採取斷然措施徹底予以根除，有效防範和堅決遏制重特大事故的發生。

(三)夯實消防安全基層基礎工作，提高本質安全水平。要加強鄉鎮專職消防隊、村莊志願消防隊、治安消防聯防隊建設，配備必要的消防裝備器材，推動建立區域聯防制度，加快建立農村區域性應急滅火救援聯防體系，實現一旦發生火災，多種形式消防隊伍能第一時間出動，最大限度減少火災傷亡和損失。要研究制定家庭小作坊、利用民宅從事生產儲存經營場所長效消防安全管理措施，完善違章既有建築、高層和地下公共建築、生產儲存經營場所違規住人、老城區和城中村整治相關技術標準和政策制度，實行消防安全隱患常態治理、常抓不懈。要積極探索小微企業工業園區建設，推動把分散的家庭小作坊引入園區規範管理，完善相關行政審批手續，強化安全監管監察，從根本上改變當地“小、散、亂、差”的產業模式，提高本質安全水平。

(四)加強消防安全宣傳教育培訓，增強事故防範能力。要深入推進消防宣傳進農村、進工廠、進社區活動，發動村居和廣大消防志願者深入單位場所和工廠社區開展消防宣傳上門服務，提醒羣衆注意消防安全。要有針對性地對外來務工人員加強宣傳培訓，提高其消防安全意識和撲救初期火災、逃生自救能力。要督促社會單位建立健全消防宣傳教育制度，健全管理機構，明確消防安全責任，定期開展宣傳教育，對新入職人員全面深入開展崗前消防安全培訓。要暢通羣衆舉報投訴渠道，廣泛發動羣衆舉報火災隱患，形成全面清剿火患的良好氛圍。要利用新聞媒體集中剖析典型火災案例，做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全省受警示”。

(五)結合羣衆路線教育實踐活動，切實改進工作作風。要結合羣衆路線教育實踐活動，認真檢討工作中存在的問題和不足，進一步加強和改進幹部作風，以作風的明顯改進取信於民，推動各項工作落實。要深刻認識家庭小作坊等非法違法經營場所清理整治的長期性、複雜性和重要性，克服麻痹思想和懈怠情緒，堅決糾正“以講話貫徹講話、以會議貫徹會議、以文件貫徹文件”的工作作風，勇於承擔責任、敢於觸及矛盾、善於解決問題，以壯士斷腕的決心進行徹底的整治。要嚴肅查處整治工作中的違法違紀和失職瀆職行爲，依法嚴懲無視國家法律、無視政府監管、無視員工生命安全、非法違法生產經營導致事故發生的企業及其經營者。

六、整治工作情況

事故發生後，廣東省各級黨委、政府及其有關部門在全力以赴做好善後工作的同時，迅速開展了消防安全排查整治工作。

(一)迅速行動，部署專項整治。廣東省政府召開第二季度防範重特大生產安全事故工作會議，針對事故暴露出來的突出問題，要求各地、各單位深刻吸取事故教訓，舉一反三，從建立健全消防安全監管體系、強化火災隱患排查整治、加強消防安全宣傳等方面切實加強消防安全工作。省安委會在事故發生後迅速發出通報，全面部署開展消防安全隱患大排查，嚴肅追究整改不力的單位和個人。省消防安全委員會立即對普寧市家庭小作坊的清理整治工作掛牌督辦，並從全省各地抽調人員督促指導工作。揭陽市召開全市火災隱患整治動員會，決定從4月開始至12月用9個月的時間，按照“屬地管理”和“誰主管誰負責”的原則，用鐵的手腕開展清理清查和整治工作。普寧市先後召開現場辦公會議等6次緊急會議，印發一系列有關文件，對全面開展消防安全整治行動再部署、再推進、再落實。

(二)強勢推進，取得初步成效。廣東省公安廳對“三合一”企業(場所)、“住改倉”、家庭小作坊和利用民房從事生產儲存經營的場所以及勞動密集型企業進行全面清理清查和整頓。揭陽市、普寧市各級黨委、政府及其公安、消防、安全監管等部門加強對安全生產和消防安全工作的檢查監督，加大執法力度，對違反安全生產、消防法律法規的生產經營單位堅決予以取締。期間，普寧市共清查各類生產經營場所3445家，其中有牌照的2256家，無牌照的1189家;存在安全隱患2566家，落實現場整改1057家，限期整改940家，查封取締569家。

(三)積極探索，健全長效機制。廣東省公安廳針對家庭作坊消防安全問題，制定了《廣東省家庭作坊消防安全專項治理工作的指導意見(草案)》，計劃通過合理規劃產業佈局、調整產業結構、加快轉型升級，建立集中產業園區，引導家庭作坊入園經營，全面提升消防安全水平;對不能實現工業園區化的，督促落實技防改造措施，實現消防安全條件符合要求，有效遏制家庭作坊較大人員傷亡事故的發生。揭陽市、普寧市提出切實規範各生產經營單位管理，堅持疏堵結合，在全力整治的基礎上，充分考慮工業發展，在軍埠鎮等民營企業較集中的鎮街建設通用廠房，將不符合消防要求的工場作坊企業搬遷入園，規範以小作坊爲主的“三小”生產經營單位登記爲個體戶或轉換爲法人企業，同時進一步加強園區內消防隊伍建設、完善消防設施配套，集聚發展、規範管理，消除安全隱患。

揭陽市“3·26”重大火災事故省政府調查組

一、前言

上海靜安火災是XX年來發生的最爲嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接着而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重於泰山。

調查的目的： 將以互聯網爲主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前後因果展示給大家，並提出我們小組成員對於這次事故的意見。

調查的意義： 鍛鍊我們小組成員蒐集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，並且通過互聯網的調查，體會對資料的篩選過程，瞭解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。

二、火災原因

2名電焊工違規實施作業

經過初步分析，起火大樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火後逃離現場;裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行爲;事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產後復工的項目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發生火災

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之後的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。緊接着救護車趕到，消防車利用水槍救火，並衝入大樓救人。

4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場

5、15時30分 利用高架雲梯和高壓水槍開始控制火勢

6、15時50分三 架警用直升機已經飛抵着火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。

7、16時，警用直升機飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅後，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100餘人

居民自救：

1、 理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用溼毛巾掩面

2、 不少人都是發現火情後直接跑到樓外腳手架上以求逃生

3、 有人從樓上跳下去

4、 跑到樓頂呼救

5、 在原地等待救援

四、災後安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛生系統第一時間全力以赴救治傷員， 120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

災民安置：

緊急安排16家賓館的700餘個房間，將發生火災大樓以及同小區另外兩棟大樓的居民800餘人緊急安置到賓館中。對於當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，並在全區募捐首批240餘萬元善款。

賠償事項：

靜安區“11·15”善後工作小組公佈了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統計事故傷亡人員名單，並及時提供理賠服務。該公司人員已經前往相關醫院，確認客戶信息，可提供現場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門覈實客戶信息並負責理賠。

五、 損失和影響

1、 靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。

人員傷亡：上海”11•15”特別重大火災確認遇難人數爲58名。其中男性爲22人，女性爲36人。

經濟損失：根據官方統計數據，火災造成的物質損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產一項，這場大火造成的損失就將接近5億。

交通影響： 來自靜安區交警監控中心消息，目前膠州路餘姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。採取的交通管制是：從安源路到西康路然後到康定路再到延平路最後再到安源路。

2 、靜安火災的發證證明了某一些部門的監督力度不夠，影響政府在人民羣衆的權威。

事故調查證明電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火後逃離現場;裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行爲;事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因爲有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產後復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民羣衆心中的權威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規的實施。

3、 靜安火災還影響了社會的安定。

事故調查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關拘留了。但是就是因爲這樣有着更多的人越來越不相信政府。以下引用網友的一段話：這就是中國式的資本主義經濟體系，工程層層分包，賺的最多的是大老闆，其次是項目經理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，幹活最辛苦，人最多的就是我們的農民工，我的父母 包括很多親戚就是全國兩億多農民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態度，從源頭保證了工程的質量，也正是因爲他們無數辛勤汗水的付出，纔有中國現在城市化的迅速發展，纔有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這麼現實，包工頭項目經理以最貪婪的壓榨方式，剝削農民工的基本權益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民衆對政府機關的普遍不滿。

XX年1月14日14時40分左右，位於台州溫嶺市城北街道楊家渭村的台州大東鞋業有限公司發生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發生後，國務院領導和省委、省政府主要領導高度關注，先後作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，儘快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防範重特大事故的發生。台州市和溫嶺市接到事故報警後，迅速啓動應急預案，調集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現場指導救治善後及事故調查等工作，並赴醫院看望慰問傷員。國家安全監管總局、公安部有關領導也先後抵浙對事故調查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產電視電話會議。會議結束後，李強省長專門對“1?14”事故傷員醫治、善後處理、事故原因調查以及立即深入開展安全生產大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第310號)等有關法律法規規定, 經省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和台州市相關職能部門組成的事故調查組，並邀請公安部火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。

事故調查組通過開展事故現場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業生產現狀、組織專家分析論證、查閱相關部門工作臺帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明瞭“1?14”火災事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，並根據事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防範工作的建議。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)企業概況

台州大東鞋業有限公司(以下簡稱“大東鞋廠”)位於台州溫嶺市城北街道楊家渭村，繫個體私營企業，法人代表林劍鋒，股東爲林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠於XX年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記註冊，工商註冊號：331081100158634，註冊資本108萬元，經營範圍爲鞋製造、銷售，營業執照在有效期內。XX年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業執照變更登記審覈，覈准通知文書號：(溫工商)登記內變[XX]第2737號。

大東鞋廠僱有員工83名(均未簽訂勞動合同)，主要生產布鞋、休閒鞋和保暖鞋等，XX年產值499萬元。

(二)廠房租賃情況

XX年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作爲生產廠房，並經村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚(約400平方米)用於生產。

(三)廠房建築佈局情況

廠房主體爲磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產車間;二層爲半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部爲鞋幫加工車間，北半部爲衛生間、廚房和休息室。主體廠房建築中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建築北側外牆設有一部從二層通往一層的鋼質疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門爲捲簾門。主廠房只在首層和二層室內樓梯處各設置1個室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處於無水狀態。

租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建築東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚牆圍成的不規則形狀違章建築用作生產，並使用至今。鐵皮棚高2米，建築面積400餘平方米。

(四)企業安全監管情況

經查，溫嶺市城北街道於XX年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產綜合目標管理責任書。駐村幹部每月對該企業的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是XX年12月31日，當時檢查未發現大東鞋廠存在重大消防安全問題。據調查，大東鞋廠建立以來，當地消防、派出所、安監等相關職能部門均未對該企業進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚採取過任何處罰和責令拆除的措施。

二、事故發生經過

1月14日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業車間內上班的員工共有75人(其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人)，由於學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有81人。事故發生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側鐵棚內進行包裝作業，吳昌玉負責打小包(即將成品鞋放入鞋盒)，王謀文負責打大包(即將鞋盒裝入大箱)。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平臺處及廢棄流水線西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300餘箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發現靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱着火，便告知王謀文，並隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發現火情後，一層成品車間管理負責人餘金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業主林真劍聽到有人喊起火後跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚牆上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，並在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳雲剛撥通119電話報警。隨後，二層和三層部分員工通過二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

三、事故原因、責任認定及事故性質

(一)直接原因

位於鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發火災。

(二)間接原因

1.大東鞋廠主體廠房未經消防審批，廠房內消火栓形同虛設，各層樓梯未經封閉，疏散樓梯門未採用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內電氣線路及用電設備沒有專業電工維修保養，線路陳舊、敷設不規範，部分線路未採取穿管等防火保護措施，直接經過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火後迅速蔓延。同時，違規擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。

2.大東鞋廠內部安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，消防安全無人具體負責，並因計件工資及員工流動性大等原因，企業內部組織管理鬆散，安全生產責任制、安全生產規章制度均得不到有效執行和落實。

3.溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行爲，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻並向上級政府和有關部門報告。

4.溫嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產監督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村幹部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5.溫嶺市相關部門消防安全監管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行爲及企業內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。

6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

(三)事故性質

台州大東鞋業有限公司“1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。

四、對事故相關責任單位和人員的處理意見

(一)追究刑事責任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執行董事、經理，企業安全生產第一責任人。對事故發生負有直接責任。

2.林真劍，大東鞋廠股東、監事。對事故發生負有直接責任。

目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，並承擔相應的民事賠償責任。

(二)給予黨紀或政紀處理的人員

1.決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。

3.決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。

4.決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。

5.決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記餘海波黨內嚴重警告處分。

6.決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。

7.決定給予溫嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產工作站站長俞抒明行政撤職處分。

8.決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。

9.決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長餘昌鋒記大過處分。

10.決定給予溫嶺市城市管理行政執法局局長羅新軍行政記過處分。

11.決定給予溫嶺市城市管理行政執法大隊城區二中隊中隊長(原溫嶺市管理行政執法大隊城北中隊副中隊長)陳雲軍行政記大過處分。

12.決定給予溫嶺市安監局局長金良明行政記過處分。

13.決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員(原溫嶺市城北派出所副所長)徐華軍行政記過處分。

14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林雲輝留黨察看一年處分。

15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內嚴重警告處分。

(三)對相關單位的行政處罰建議

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，由台州市安全生產監督管理局對大東鞋廠處以規定上限的罰款。

2.由台州市政府責成有關部門依據相關法律法規規定，對大東鞋廠依法予以取締。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，並抄報省監察廳、省安監局。

五、事故整改措施建議

爲防範類似事故再次發生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

(一)搞好安全生產“大教育”，增強全社會防範事故意識。

當地政府和相關部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業管理人員、生產人員以及社會民衆的安全防範意識和避險能力，引導企業自覺加強安全管理，整改安全隱患，築牢預防事故的思想防線。同時，要暢通羣衆對安全隱患、非法違法行爲及事故的舉報渠道，充分調動廣大羣衆主動參與監督的積極性，將安全隱患和違法行爲有效地置於全社會的監督之下。

(二)開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產環境。

當地政府要結合當前正在進行的黨的羣衆路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，持續深入地開展安全生產大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區小作坊、小企業、出租房、違章建築等場所設備設施陳舊落後、火災隱患多、違規違章現象嚴重等突出問題，藉助當前正在開展的“三改一拆”(舊住宅區、舊廠區、城中村改造和拆除違法建築)、“四邊三化”(在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區域開展潔化、綠化、美化行動)等工作，搞好整治規劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業違章違法搭建、安全生產責任制和規章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規生產經營和滋生事故隱患的土壤。

(三)抓好安全責任“大落實”，確保安全監管措施到位。

當地黨委政府要正確處理好安全與發展的關係，堅守“發展決不能以犧牲人的生命爲代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要按照xx關於安全生產工作的重要指示精神，進一步增強安全生產責任意識，抓好安全生產各項措施的落實。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，真正將安全生產責任逐級落實到政府、部門、鎮街、村居、企業和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網絡，並通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業違法成本等措施，督促轄區各類企業落實安全生產主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、事故防範到位。要探索實施行政村安全生產兩委負責制，建立出租房承租方安全監管和事故連帶賠償承諾制度。

(四)努力構築安全“大監管”網絡，實施安全隱患綜合治理。

當地消防、城管、工商、安監等部門要發揮好政府部門安全監管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產條件的不得核發相關證照;對於未經過審批擅自投入使用、營業的，一經查實，堅決予以關閉、查封。同時，要根據轄區內“低、小、散”企業量大面廣的特點，進一步健全鄉鎮(街道)安全(消防)網格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發揮信息化平臺作用，依靠基層網格管理力量搞好動態巡查，真正實現安全隱患和問題的早發現、早處置。

(五)落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。

當地政府要認真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區和城中村安全生產綜合整治，藉助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業、工藝和裝備，倒逼落後產業轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協商、調解等方法，在建設規劃、證照覈准、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態化管理措施，建立各部門執法聯動、管理聯抓、問題聯治、信息聯通的安全生產聯合執法機制，着力破解小企業、小單位、小作坊內部管理鬆散、非法違規現象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發生。同時，當地安監部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位,發生人員傷亡火災事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任。”