左脛腓骨骨折併發骨筋膜室綜合徵患者護理方案

脛腓骨骨折合併筋膜間室綜合徵臨牀上較爲常見，往往因爲骨及周圍軟組織損傷嚴重而筋膜組織相對完整或傷後送治較晚延誤治療時機而導致骨筋膜室綜合徵的發生。而骨筋膜室綜合徵是四肢筋膜間區的肌肉和神經組織因急性嚴重缺血而發生的一系列病理改變。常因骨折時形成的血腫和嚴重軟組織水腫使筋膜室內內容物體體積劇增或外包紮過緊使骨筋膜室容積驟減，導致骨筋膜內壓力增高所致。若處理不及時，在4~6小時內即可出現神經和肌肉組織損傷；24~48小時內，可造成肌肉缺血性肌攣縮、壞死；肌肉損害產生的肌紅蛋白若大量進入血循環，可併發休克感染或急性腎功能衰竭。臨牀上早期主要表現爲：肢體組織因缺血和受壓引起劇烈疼痛；局部腫脹，壓痛明顯；指或趾呈屈曲狀，活動受限，被動拉伸時疼痛劇烈；因動脈供血障礙或靜脈迴流障礙，引起患肢麻木，皮膚蒼白或潮紅，溫度稍升高；肢體遠端動脈搏動減弱或消失。晚期表現爲肢體大量肌肉壞死，甚至併發休克，心率不齊和急性腎功能衰竭。XX年7月20日收治了一名左脛腓骨下段粉碎性骨折的患者，我院當天進行緊急手術治療。在XX年7月22日傷口併發骨筋膜室綜合徵，經過緊急治療和護理後患者康復出院。現將護理體會報告如下：

1病例簡介

1.1一般情況 患者劉xx，男性，47歲，農民，已婚，於XX年7月20日19：55分平車入院。

1.2主訴 左小腿腫痛、流血

1.3簡要病史

1.31現病史 XX年7月20日15時左右不慎被重物砸傷左小腿，腫痛，流血，疼痛難以忍受，關節腫脹明顯，活動受限4小時餘，入院時患者神志清楚，對答流利，不能站立，無頭暈，嘔吐，胸悶，呼吸困難，腹痛，大小便失禁等不適。

1.32既往史 患者平時體健，無任何疾病史。

1.33個人史 患者吸菸10餘年，每天1包(20支）

1.4體格檢查 t：38.0℃， p 120次/分，r 23次/分，bp 115/73mmhg；左小腿壓痛陽性，腫脹畸形和骨擦音以及反常活動。

1.5輔助檢查 左踝關節ct示：左脛腓骨粉碎性骨折，血常規檢查:紅細胞計數減少，白細胞計數增多。

1.6入院診斷 左脛腓骨骨折

1.7治療方案 在入院時完成補液、止血等相關檢查，在腰硬聯合麻醉下行左脛腓骨骨折切開復位內固定術。術後返回病房。予消炎，止痛，止血，營養，消腫及抗感染治療，一級護理等對症護理，予擡高左下肢等治療。在術後2天后發現患者併發骨筋膜室綜合徵，給予傷處切開減壓，並清除壞死組織，術後給予對症護理。

1.8轉歸 患者症狀控制，病情好轉，於XX年8月10日10：00am自行出院，共住院21天。

2 護理措施

2.1體位 對於該患者應立即置患肢與心臟水平制動，放鬆包紮的外敷料，不可擡高患肢，以免降低肢體內動脈的血壓，加重血循環障礙。

2.2密切觀察病情變化 患者入院後儘管採取裏及時有力的救治措施，但病情仍發展迅速，入院術後第二天併發骨筋膜室綜合徵。針對這種情況，嚴密觀察病情變化，防止繼續惡化。創傷後的肢體燒灼樣疼痛，進行性的加重並傳向遠端。傷口周圍及小腿紅腫。護理中要認真分析引起疼痛的原因，必要時，可以用止痛藥，來緩解疼痛。認真觀察病情，如病人體溫，脈搏，呼吸，血壓及神志等情況發生異常時，要立即報告醫生。當患者主訴疼痛突然消失時，提示病情加重，要高度警惕，以防是骨筋膜室綜合徵晚期，因神經功能喪失所導致的感覺消失。出現這種情況，立即報告醫生，及早發現，及早處理。

2.3觀察肢端血液循環情況 對患側肢端血液循環的早期觀察至關重要，以便能及早發現神經肌肉缺血。骨筋膜室綜合徵早期肢體末端皮膚潮紅，皮膚溫度稍高，與健側皮膚溫度相差2℃以內。當室內壓持續增高導致血液循環障礙時，患肢皮溫較健側低，傷肢遠端足背動脈和脛後動脈搏動正常或減弱，立即報告醫生，及早處理。

2.4腫脹與感覺的觀察與護理 脛腓骨骨折後，肢體常表現爲不同程度的腫脹，護理中應密切觀察腫脹的嚴重程度。輕度腫脹時，患肢皮紋未消失，可協助擡高患肢15°~20°，情況允許可立即用冰袋冷敷，降低毛細血管通透性，減少滲出；傷後3~4天可用熱療，促進血液循環；中度腫脹時，患肢皮紋消失，皮膚髮亮，局部因腫脹引起疼痛明顯，影響肢體功能活動，當肢端呈青紫色時，說明靜脈迴流障礙，應適當擡高肢體功能活動，應適當擡高肢體位置15°~20°，但時間不可過長。當肢體呈蒼白色，說明動脈供血不足，應平放肢體，及時合理用脫水劑，期間嚴密觀察患肢病情；嚴重腫脹時，局部可有張力性水泡形成，肌肉堅硬呈條束狀，嚴重影響肢體功能，此期忌熱敷、按摩。局部並定時測定骨筋膜室內的壓力。當測得的骨筋膜室內的壓力超過25~30mmhg時，要立即通知醫生並做好切開減壓的準備。

2.5用藥護理 爲了減輕局部組織水腫，遵醫囑給予脫水利尿劑，在患者使用脫水劑的期間，首先選用較粗血管，爲防止藥液滲入皮下組織。觀察脫水劑的治療效果，以及患者肢體有無改善，認真觀察輸液後的治療效果和不良反應。若患者疼痛劇烈，已被確診，應遵醫囑使用鎮痛藥物，如哌替啶50mg肌內注射，以緩解疼痛；以及使用抗生素來預防感染。

2.6術前的護理 骨筋膜室綜合徵最徹底的治療是早期減壓，患肢一旦出現骨筋膜室綜合徵，在處理上應避免強調以消除腫脹爲目的保守治療，任何擡高肢體、冰袋降溫、加壓包紮處理等只能加重肢體肌肉缺血，延誤病情。行手術治療使間隔區內組織壓力下降，靜脈迴流增加，動靜脈壓力差增大，小動脈重新開放，組織血供增加，從而消除組織缺血。

3切開減壓的術後護理

3.1病情的觀察 觀察肢體的顏色，腫脹程度，疼痛有無減輕或消失，監測生命體徵，予以持續心電監護及吸氧。必要時監測中心靜脈壓，觀察和記錄脈搏、呼吸、血壓並測量體溫，每天4次。

3.2引流管以及切口的護理 術後患肢擡高，制動，保持各管道的固定通暢，觀察和記錄引流液的量，顏色，性質等。引流管放置時間最長不能超過72h，以減少感染機會。切口用凡士林紗布堵塞，外加敷料包紮或暴露，要密切觀察傷口滲液情況，敷料滲透時應及時更換。若出現活動性出血，應立即報告醫生並配合止血處理。

3.3功能鍛鍊 脛腓骨粉碎性骨折併發骨筋膜室綜合徵行切開減壓術後，應置患肢於功能位置，擡高患肢體，即保持患側肢體擡高過心臟。早期指導患者做骨四頭肌等長收縮練習，踝關節及足趾的伸曲活動，以促進靜脈和淋巴迴流，減少肌肉間的粘連，防止肌肉萎縮，關節僵硬等併發症。爲防止褥瘡的發生，還可以指導患者做引體擡臀練習。但要注意早期鍛鍊要循序漸進，每次以不疲勞爲度，逐漸增加活動量，促進肢體功能早日恢復。鍛鍊爲治療性運動，可以維持及恢復關節功能，預防肌肉萎縮，並且避免和減輕後遺症的重要措施。功能鍛鍊應在術後的第一天就開始進行規律性的指導，主要以主動活動爲主，被動活動爲輔的原則。

3.4心理護理 因爲患者是在意外事故發生導致肢體骨折，肌肉組織受壓所致而收住入院，故心裏思想負擔重，又由於此病發展快，症狀較重，而且患者對疾病缺乏認識，對預後很擔憂，因而使患者的心裏處於一種恐懼和緊張狀態之中。因此，在住院治療期間我們給患者進行有效的健康教育，提高患者的認知，幫助患者正確認識和對待疾病。向患者及家屬介紹同種病例治療成功的病例，使患者和家屬對疾病的發展過程有所瞭解。重視語言交流，在護理期間多關心體貼病人。在護理過程中，通過詢問了解，與患者交流，給予精神上的安慰，生活上的關心和照顧，使得患者感到溫暖，增加信心，使緊張恐懼的心理狀態得到放鬆，積極配合治療，增加了戰勝疾病的勇氣，保證治療的順利進行。

4護理體會

4.1 本案例的骨筋膜室綜合徵是由於脛腓骨粉碎性骨折引起特定骨筋膜室內容積劇減或內容物體積增加使室內壓力急劇增加，阻斷了室內組織的血液循環，致使肌肉、神經組織發生進行性缺血缺氧病變。而脛腓骨骨折併發骨筋膜室綜合徵多發生在傷後4~12小時內，其治療關鍵在於早期觀察，及早確診，及時徹底的切開減壓。臨牀護理工作中常出現的一個錯誤：認爲患肢遠端動脈搏動的存在爲絕對完全指標。肢體受傷後，受累區以外的區間情況良好，交通支的血液循環還存在，所以即使受累區肌肉已發生壞死，遠端脈搏仍存在。所以護理中，要具備紮實的專業技術知識，高度的責任心，嚴格掌握髮生骨筋膜室綜合徵的危險因素，準確識別其早期發病信號，以便配合早期診斷，也掌握手術時機，加強術後病情的觀察和護理，注意病情的演變，將一般外傷和骨筋膜室綜合徵加以區別，在積極處理全身情況的同時，不要忽視局部情況的判斷和處理，通過對骨折肢體腫脹、疼痛、循環等情況的觀察，爲骨筋膜室綜合徵的早發現，早診斷、早治療提供依據。指導患者正常的功能鍛鍊，是促進患者康復的重要保證。加強脛腓骨骨折併發骨筋膜室綜合徵病人的早期觀察與護理，是提高治癒率和改善預後的保證。

4.2在臨牀帶教老師的指導下，經過參與該患者的護理實踐，加深了我對該疾病診療與護理理論知識的認識，也體會到切實做好如下方面的護理，對促進患者的康復有着十分重要的作用，如：1密切觀察護理，注意患肢血壓，傷口感染，骨折固定，患肢功能鍛鍊等；2疼痛的護理，評估疼痛的部位、性質、時間、伴隨症狀等，通過調整正確、舒適的體位，分散注意力，可緩解。必要時給予雙氯芬酸鈉栓劑塞肛等措施來緩解疼痛。以保證充分地休息和睡眠。因爲該患者術後併發了骨筋膜室綜合症，該患者一旦確診爲骨筋膜室綜合症，應立即進行切開減壓。早期切開筋膜減壓是防止肌肉和神經發生缺血壞死的唯一有效方法。所以對於該患者的患肢術後的護理也尤爲的重要，總結後主要是以下幾點：1、患肢擡高、制動。2、局部降溫可使局部組織耗氧量減少；有條件的置於高壓氧艙內，增加組織的供氧量。3、密切觀察切口分泌物的性質、量和顏色。4、密切監測體溫變化，注意觀察動脈搏動和趾端血運、感覺、活動及皮膚溫度。

4.3此外，通過該患者的護理我熟練的掌握了靜脈穿刺、肌肉注射等護理操作技能，學習到了老師的那種被動服務到主動服務，即想在病人需要之前，做在病人開後之前，用責任心換病人信心，用耐心換病人歡心，用細心換病人舒心，用愛心換病人放心。同時也要1熱愛自己的護理工作，具有良好的醫德醫風工作態度；2高度的責任心，嫺熟的護理操作技能；3愛心、耐心、細心；4良好的溝通能力5提高業務水平，注重心理護理的工作態度。我們的工作是一個不斷重複的過程，對單純的病人，簡單的操作，看不出一個護士水準的高低，但在危重病人的搶救和護理中，就能很明顯的體現一個人的業務水平；單憑在學校掌握的只是很難解決我們在臨牀上所遇到的護理難點，作爲一名合格而且負責任的護士應該勤於學習，當然是包括理論方面和技術操作方面，這樣我們才能不斷的提高專業技術，爭取早日成爲一名優秀的白衣天使。

參考文獻

[1] 李xx.基礎護理學[m].第四版.北京：人民衛生出版社，XX：81~82.

[2] 李xx，王xx.骨筋膜室綜合徵的護理[j].中華護理那雜誌，XX,35(11)：669.

[3] 樑xx，宿松.骨筋膜室綜合徵的預防和處理[j].實用護理雜誌，1997,13（2）：91.

[4] 杜xx.骨科護理學[m].北京:人民衛生出版社，1995:546547.