肝硬化失代償期合併腹水患者護理方案
前言
面色晦暗，脾大，移動性濁音陽性，貧血，腹腔積液是肝硬化患者常見的併發症，而肝硬化治癒是我國一個疾病難題，尤其在晚期，治癒的可能性就更小了。我於XX年12月在普外科實習的過程中就遇到了一例這樣的患者，我在帶教老師的指導下，較好的完成了對該患者的護理，學到了一些值得總結的知識和經驗，現彙報如下。
1 病例資料
1.1 一般情況：
薄xx，男，37歲，已婚，xx邵陽人
1.2 健康史：
1、患者青年男性，起病隱匿，病程17日。
2、其兄因患“肝癌”（具體不詳）去世，有可疑病毒性肝炎密切接觸史。無不潔注射史；病前半年內無輸血及血製品應用史，病前3月內無不潔飲食史。
3、既往體健，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史、否認“高血壓、心臟病”病史，無手術、外傷史，無吸菸史，應酬性飲酒，量少。
4.患者緣於XX年11月因尿痛、尿不盡於當地村醫院，予中藥湯劑（具體不詳）治療後，出現腹脹，納差、噁心，嘔吐胃內容物1次，無嘔血及黑便，伴有雙下肢浮腫，至當地醫院檢查，超聲提示：肝硬化伴腹水（未見報告單），未行治療，今爲進一步診療來我院，門診以“肝硬化”收入我科。
1.3 身體狀況：
入院時體查體溫：36.7度℃，脈搏：83次/分，呼吸：16次/分，血壓：124/72mmhg，營養中等，自動體位，查體合作。貧血貌，神志清楚，精神欠佳，應答切題，定向力、記憶力、計算力正常。面色晦暗，全身皮膚無黃染，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白，未見瘀點、瘀斑，肝掌陰性，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未捫及腫大。心肺未見異常。腹部飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝右肋下未及，劍突下未及，莫菲氏徵陰性，脾左肋下3cm，肝上界位於右鎖骨中線第ⅴ肋間，肝、脾、雙腎區無叩痛，移動性濁音(+)，腸鳴音5次/分，不亢進。雙下肢輕度水腫。生理反射存在，病理徵未引出。撲翼樣震顫陰性。
1.4 輔助檢查：
1.4.1.腹穿查腹水常規、生化、培養:分類淋巴細胞 0.85、細胞總數 1196x10^6/l、顏色淺黃、李瓦它試驗陰性、分類間皮細胞 0.14、白細胞總數 196x10^6/l、分類中性粒細胞 0.01、透明度清、腹水未提示感染。
1.4.2.血常規：血紅蛋白83.00g/l↓、中性粒細胞百分比0.731↑、血小板77.00×10^9/l↓、紅細胞2.96×10^12/l↓、白細胞2.63×10^9/l↓。
1.4.3.血生化檢查：前白蛋白94mg/l↓、亮氨酸氨基肽酶30u/l↓、白蛋白30g/l↓、鐵2.7umol/l↓、膽鹼酯酶3870u/l↓、低密度脂蛋白膽固醇1.61mmol/l↓、氯109.3mmol/l↑、高密度脂蛋白膽固醇0.86mmol/l↓、總蛋白52g/l↓、鈣1.96mmol/l↓、總膽固醇2.70mmol/l↓、載脂蛋白b0.41g/l↓、載脂蛋白a11.08g/l↓乳酸1.13mmol/l，血氨27.7umol/l，血沉 8mm/60min，血清鐵蛋白13.05ng/ml↓、維生素b12407.5pg/ml、葉酸5.03ng/ml。
1.4.4.大小便常規：大便潛血弱陽性，尿常規正常
1.4.5.病毒性肝炎血清學、自身免疫抗體：自身免疫性肝病及自身抗體陰性，甲丙戊肝血清學未見異常，乙肝核心抗體、e抗原、表面抗原陽性、乙肝病毒核酸定量9.86x10^5iu/ml。
1.4.6.腹部mr：1.肝實質瀰漫性損害，肝硬化，肝多發硬化結節(dn)，脾大，副脾，腹水，食管、食管周圍及胃底靜脈曲張，胃冠狀靜脈及脾靜脈曲張，脾-腎分流，動脈期肝左外葉強化結節影，建議密切隨訪除外肝硬化結節早期癌變。2.膽囊炎。胃鏡提示：食管靜脈曲張（中）伴賁門靜脈曲張（lm,f1,cb,rc++,e-,g-）門脈高壓性胃病（輕）非萎縮性胃炎伴糜爛。建議治療後複查;hp（-）。腹部mr見強化結節影，不排除肝癌，請介入科會診，繼續當前治療，待腹水消退，指標改善後擬行肝動脈造影明顯肝內強化結節性質。
1.5 入院診斷
肝硬化失代償期合併腹水
1.6 治療措施
1.6.1.按病毒性肝炎消毒隔離護理常規，二級護理，低脂軟飯，記尿量。
1.6.2.治療原則。支持治療：注意營養平衡，易消化、富含維生素飲食。保肝、補充白蛋白、抑酸、利尿等對症治療。
1.6.3.具體治療方案：
1）複方二氯醋酸二異丙胺、注射用還原型谷胱甘肽鈉、多烯磷脂酰膽鹼注射液、保肝、奧美拉唑鈉抑酸、呋塞米、螺內酯利尿治療；
2）依據化驗結果及病情變化及時調整治療。
1.7 治療效果
患者病情較前明顯好轉，神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，心肺未見異常，腹部平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。複查超聲提示腹水消退。
2 主要的護理問題與護理措施(提出3—5個護理問題,再給出相應的護理措施)
護理措施
2.1 一般護理
2.1.1.病室環境：宜舒適安靜，病人需臥牀休息，輕者可輕度體力活動，但應避免過度勞累。臌脹重者常可致呼吸困難，行走不便，醫務人員應給予熱情關懷，在生活方面給予適當地照護、協助醫`學教育網蒐集整理。
2.1.2.定期測腹圍、體重、血壓，隔日測腹圍，每週測體重，按醫囑測血壓，每日準確記錄24h水分出入量。
2.1.3.詳細觀察病情變化：注意腹圍大小，尿血、衄血、便血、面色，神志等變化。如發現異常立即報告醫生，加強治療措施，慎防大吐血、便血及肝昏迷等嚴重證候發生，並隨時做好搶救準備。如爲傳染性肝炎者要進行嚴密隔離，並做好生活用品、注射器及大小便的消毒處理。
2.1.4.加強口腔護理：有齒衄，肝臭者，可用地骨皮30g煎水或銀花、甘草溶液嗽口，清潔口腔，減少併發症發生。
2.1.5.注意皮膚護理，保持牀鋪整潔、乾燥，以防發生褥瘡。
2.2 休息與體位
肝硬化腹水患者臥牀休息，可增加水鈉排泄及利尿作用 [1] ，還可增加肝臟血液迴流量。大量腹水應嚴格臥牀休息，如有心悸、呼吸困難，無法平臥，取半臥位，使膈肌下降利於呼吸，並通過給氧減輕不適。生活護理協助洗漱進食，擦浴。集中安排治療、護理時間，創造安靜、舒適環境，保證患者得到充分休息 [2] ，可下牀活動，以不感到疲勞爲易。臥牀期間要注意翻身、拍背，活動四肢，以免發生褥瘡及動、靜脈肺栓塞
2.3 靜脈套管留置針的護理:
肝硬化腹水患者晚期肢體腫脹、血容量減少，外圍靜脈塌陷，往往給靜脈穿刺帶來很大困難，很難達到“一針見血”[2]。爲了減輕患者的痛苦，採用靜 脈套管留置針起到保護血管，保持靜脈管道的持續通暢，保證治療的順利實施，穿刺必須嚴格無菌操作，選擇較粗的血管，避開關節，穿刺靜脈上方衣服勿過緊，固定好敷貼。靜脈套管留置針留置時間不超過６～１０ｄ。爲防止套管堵塞，輸液完畢，用肝素鈉生理鹽水（１∶１００）封管。如再次開放輸液的滴速較慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素鈉生理鹽水（１∶１００）靜注，穿刺部分有紅腫、疼痛應立即拔管。
2.4其他：
肝硬化失代償期患者由於利尿效果不明顯，腹腔內大量腹水，壓迫肺臟和膈肌，引起胸悶，呼吸困難；壓迫胃腸系統，造成食慾減退，消化不良；大量的腹水造成患者活動困難，生活不能自理，給患者造成極大痛苦，影響患者呼吸和食慾，可給予腹水濃縮回輸術，以減輕呼吸困難症狀和增加食慾。術前準備：冬季調高室內溫度，以免受涼引起各種併發症。術前排尿或留置導尿管，測體重、腹圍、血壓、脈搏、體溫，並做好記錄，預先將管路與過濾器連接後安放於機器上，並用生理鹽水預衝，生理鹽水１０００ｍｌ＋肝素鈉１支肝素液將管路與過濾器肝素化。以ｂ超定位，進行穿刺，將腹水引入過濾器，清除水分及中小分子毒素，再將濃縮液回輸到腹腔中，患者由於長期受病痛折磨，預後又差，精神壓力大，加之對這種治療方法缺乏認識，患者往往產生焦慮、恐懼、悲觀心理，醫務人員應向患者及家屬說明腹水回輸的目的、方法、過程，以及治療的意義及安全可靠性，消除緊張恐懼心理，並能以積極、主動的心態促進治療的順利進行[3]。嚴格 無菌操作技術，在腹水引流、超濾和回輸各個環節中，必須嚴格執行無菌操作規程，防止醫源性感染和腹腔內感染的發生。一次慮出的腹水不易超過２０００ｍｌ，避免因腹內壓突然降低而引起內出血。術中密切觀察病情變化，每３０ｍｉｎ監測生命體徵，同時注意面色、四肢皮溫、腹水量及顏色變化並做好記錄，詢問患者有無頭暈、心悸、腹痛等不適，發現異常立即停止回輸，配合醫生做好相應處理。術後患者臥牀休息，雙側腹部穿刺點用腹帶加壓包紮２４ｈ，既可防止腹水迅速再生，也可防止腹水外滲，增加腹腔壓力。做好飲食指導，患者腹水消退後，胃腸蠕動增加，腹脹減輕，患者食慾好轉，此時應告誡患者，不能暴飲暴食，不能進食油炸、生冷、辛辣、堅硬等刺激性食物，避免粗纖維食物，可給予高熱量、高維生素、適量蛋白質、低鹽易消化飲食及含鉀高的新鮮蔬菜水果，少量多餐。
3 護理小結
3.1 患者休息與護理的體會
患者有大量腹水應嚴格臥牀休息，所以我們在護理的時候就應該特別注意休息時的體位，保證了水鈉排泄及利尿，增加了肝臟血液迴流量。臥牀期間注意了翻身、拍背，活動四肢，避免了發生褥瘡及動、靜脈肺栓塞的情況出現。通過我們的護理和醫生的治療，患者也出現了腹水消退的結果，皮膚的完整性也保持的很好。
3.2 對患者整體護理的體會
就目前醫學來說，肝硬化晚期完全治癒的可能性不大，並且已基本達不到的逆轉的可能，但這並不意味着我們就可以放棄。積極有效的針對性治療、最大限度降低肝損傷程度、提高患者的生活質量、延長壽命等是可以達到的臨牀治療目標。所以我們在護理該患者的時候，注意了患者的飲食，皮膚的完整性，用藥的指導，心理健康，等各方面的護理，將患者的肝損害程度降到最低。我也在老師的指導下，順利的完成了各項護理措施，給自己一個很大的提升。看到患者因爲我們的努力，減輕了病痛的折磨，所有的付出都是值得的。