承擔工傷保險責任仲裁申請書（精選3篇）

承擔工傷保險責任仲裁申請書 篇1

申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯繫方式：______________.

被申請人：_________________，地址：_________________

法定代表人：______________，性別：_________________職務：_________________電話：_________________

請求事項：

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬_______元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金_______元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金_______元;

4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金_______元。

事實和理由：

_____年_____月_____日申請人與被申請人建立勞動關係，_____年_____月_____日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至_____年_____月_____日終止，其中_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，_____年_____月_____日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人於_____年_____月_____日調換申請人工作崗位，轉爲現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一週工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

_____年_____月_____日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

基於以上事實，被申請人的行爲嚴重違反了法律規定，並給申請人工作、生活造成嚴重影響，爲維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

申請人：______________

_________年_____月_____日

承擔工傷保險責任仲裁申請書 篇2

申請人：_________________市鋼窗廠。住所地：_________________市__________區_____________大街__________號。

法定代表人：_________________張__________，廠長，電話：________________

委託代理人：_________________王__________，__________市__________律師事務所律師。

被申請人：_________________省__________市__________房地產開發公司。

法定代表人：_________________李__________，經理。

案由：_________________購銷合同糾紛。

仲裁要求：_________________

一、立即支付貨款_______________元。

二、賠償損失費_______________元。

事實與理由：_________________

20__________年13月2日，被申請人__________省__________市房地產開發公司與我廠在__________市簽訂銷合同一份，採購我廠生產的鋼窗_____________副。合同對鋼窗的質料、規格、數量和單價都作了明確約定，交貨日期爲19__________年6月份。我廠按期向被申請人交付了鋼窗並經過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，後又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難於支付貨款。由於__________房地產開發公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到__________省__________市往返交涉，給我廠造成了很大的經濟損失。

由於上述情況，根據原合同中約定的仲裁條款，特申請__________仲裁機構予以仲裁。

此致

__________仲裁委員會

申訴人：_________________市鋼窗廠

承擔工傷保險責任仲裁申請書 篇3

申請人：_________________廈門設計有限公司

住所：_________________

法定代表人：_________________

被申請人：_________________廈門房地產開發有限公司

住所：_________________

法定代表人：_________________

請求事項

1、裁決被申請人立即向申請人支付設計費萬元。

2、裁決被申請人按每日發生的違約金爲欠款總額的千分之二向申請人支付逾期付款違約金，暫計至爲元，違約金總額從逾期付款之日計至實際付款日。

3、裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實和理由

申請人與被申請人於年月日簽訂了《建設工程設計合同(一)》(下稱“原合同”，見證據2)，約定：_________________被申請人委託申請人承擔安置用房項目的工程設計。原合同對設計內容、收費標準、雙方權利義務做出了規定，並規定了違約責任及違約金的計算方法(即原合同第7.2款：_________________“每逾期一天，應承擔支付金額千分之二的逾期違約金。”)。原合同第8.7款還約定：_________________本合同發生爭議，雙方當事人同意由廈門仲裁委員會仲裁。

原合同簽訂後，申請人依約履行了設計義務並將工程方案及工程施工圖交付予被申請人，工程方案及工程施工圖亦經相關主管部門及審查所審查合格。(見證據3)

年月日，申請人與被申請人簽訂了《工程設計補充協議書》(下稱“補充協議”，見證據7)。補充協議表明：_________________由於規劃調整，主管機關將項目地塊東面的用地劃撥給被申請人，根據主管機關有關文件的要求及被申請人的意見，對新增用地設計的同時，需對原項目設計進行修改。補充協議規定：_________________

1、設計取費：_________________新增用地建築面積平方米套用原合同收費標準，需增補設計費萬元;本次設計需對原一期設計作重大調整，調整的工作量佔原設計工作量的%，需增補設計費萬元;補充協議修改及新增部分的總設計費合計萬元;原合同仍按原約定履行。(見補充協議第一條)

2、付款進度：_________________補充協議簽訂後7日內，支付該協議總設計費的10%即萬元作爲定金;本次修改及新增部分(部分)的方案批覆後7日內，支付總設計費的20%即萬元;本次修改及新增部分的施工圖提交後7日內，支付總設計費的65%即萬元;本次修改及新增部分的工程竣工驗收後7日內，支付總設計費的5%即萬元。(見補充協議第三條)

3、補充協議簽字或蓋章後生效，未盡事宜參照設計合同執行。(見補充協議第四條)

補充協議簽訂前，申請人即已根據被申請人的要求進行補充協議所規定的改擴建設計工作，包括：_________________改擴建工程的設計方案已完成、交付被申請人並已經主管部門批覆通過(見證據4)，開始了施工圖設計。申請人與被申請人之間補充協議的簽訂，是對被申請人的委託設計內容、申請人已完成和應完成的改擴建設計工作、設計收費以及雙方相關權利義務進行的書面補充和確認。補充協議簽訂後，申請人依約完成了補充協議規定的施工圖並交付予被申請人，該工程施工圖亦經廈門市建設工程施工圖審查所審查合格。(見證據6、證據8)

依據補充協議第三條，就申請人已完成的全部設計工作，被申請人應向申請人支付設計費累計萬元，爲此，申請人於20__年月日開具了兩張總額爲萬元的設計費發票(見證據9)提交被申請人以催討欠款。

迄今爲止，雖經申請人多次催討，但被申請人並未依約支付全部到期應付的設計費及其相關逾期付款違約金(見證據10)。

綜上，被申請人拒不履行補充協議規定的付款義務，其行爲已嚴重違約、損害了申請人的利益，應繼續履行補充協議規定的付款義務並承擔逾期付款的違約責任。

基於以上事實和理由，申請人依法請求仲裁庭保護申請人的合法權益，裁如所請。

此致

廈門仲裁委員會

申請人：_________________廈門設計有限公司

____年_____月_____日