獨家供貨合同（精選5篇）

獨家供貨合同 篇1

甲方：

乙方： 合同履行地:台州黃岩

根據《中華人民共和國合同法》之有關規定，經甲乙雙方協商，自願達成以下協議：

一、甲方委託乙方加工以下產品，其性質爲委外加工,乙方在加工時所需的原材料、外協外購件以及包裝物等由乙方自行購買。

二、甲方委託乙方加工的產品，經雙方協商一致後定價如下(具體見價格協議附件)：

三、成本費用計算依據：每一個產品的原材料重量爲10只產品重量的平均數加上合理消耗，再乘以原材料單價則爲材料成本，而外協外購件和包裝物等均按照甲方買入價賣給乙方或由乙方到甲方指定的供應商處購買。四、如加工結束，模具回收，回料供應商自行處理。

五、乙方可以自行採購原材料，也可因生產所需向甲方購買物料，向甲方採購的材料由乙方自提，材料款在當月月底即結算給甲方;

六、質量要求與技術標準：乙方供貨的產品須按照甲方提供的封樣件及相關技術要求爲準，質量驗收與追溯產品按最終顧客使用爲最終驗收，如果經分析由於乙方加工工藝問題和購置的材料質量問題造成零件不合格，由此給甲方造成損失，將由乙方負責全額賠償。

七、乙方對甲方所提供的模具應做好日常的維護和保養工作，如在使用過程中發現模具由於乙方使用不當導致損壞，由乙方自行負責修理或委託甲方有償維修，且由此造成產品的不合格，則由乙方全部承擔。如模具屬於自然損耗，由甲方組織修理，由於尺寸變更所造成的模具修改，則由甲方負責。

八、甲方要貨以傳真或郵件方式下達採購訂單，乙方根據甲方採購訂單備貨，按甲方指定時間、地點到貨，確保甲方的生產需求，因乙方的供貨不及時造成甲方的生產和交付的延誤，乙方需承擔因此給甲方帶來的緊急損失(包括給甲方因此造成的甲方客戶處的損失)，甲方開具索賠單(附後)給乙方體現此損失;;如因市場變化，數量增減急用等，乙方應予以配合;若產生的額外費用特別巨大，則由甲、乙雙方共同承擔。

九、交貨地點與驗收：貨到甲方倉庫後，由甲方負責對質量、數量、包裝等進行驗收，要求質量符合標準、計量相符、包裝完好無損。如甲方抽檢不合格，由於客觀條件需要乙方配合人員進行全檢，乙方需要支付甲方因全檢產生的費用;費用原則上按照工時費覈定，但是有隨着頻次的增加會相應的增加;十、運輸方式與費用負擔：運輸方式不限，所有運輸物流費用全額由乙方承擔。

十一、貨款結算：甲方收到乙方貨物經驗收合格後入庫，乙方在次月15日前與甲方進行對賬，雙方對賬認可後在25日前開具17%增值稅專用發票，甲方按照發票日期120天后的月底支付貨款(付款方式爲100%承兌支付)。

十二、甲乙雙方本着積極合作的態度履行本合同所規定的義務，承擔相關法律責任。如發生糾紛或違約可協商解決，或到當地仲裁機構申請仲裁，或向具有管轄權的當地人民法院提起訴訟，隨即終止本合同。

十三、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。合同自20_年9月30日起---20_年9月30日止執行(傳真件和複印件均有效)。

甲方：乙方：

授權代表： 授權代表：

年 月日年月日

獨家供貨合同 篇2

甲方(需方)

乙方(供貨商)

本學期由_____爲甲方食堂供應_____.爲了保護供需雙方的合法權益，並讓甲方用上安全衛生的放心食品，確保甲方全體師生員工的身心健康，經甲、乙雙方共同協商後，特簽定供貨合同如下：

1、乙方必須將本公司(或本商店)合法有效的營業執照、衛生許可證原件送交甲方查驗，並向甲方提供本公司(或商店)的營業執照複印件、衛生許可證複印件以及公司(或商店)經營負責人身份證複印件(供甲方備案)

2、乙方必須按甲方指定的食品(原料、調料)品名、規格、數量等要求及時進行供貨。乙方供貨不符合要求的，甲方有權立即退貨。

3、乙方所供食品(原料、調料)的衛生、質量及包裝等必須符合《中華人民共和國食品衛生法》的要求，如因食品(原料、調料)本身質量問題而引起甲方出現食物中毒等食品安全事故，由乙方承擔一切法律責任及經濟責任。

4、乙方有義務向甲方提供甲方所需要的有關食品資料：食品生產廠家的營業執照複印件、衛生許可證複印件以及食品檢測報告等。

5、乙方向甲方供應的食品(原料、調料)價格按照批發價或優惠價確定。

6、貨款按月結清。

7、本合同未盡事宜由甲乙雙方協商並進行補充。

8、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份。本合同執行時間爲一學期：自200 年 月 日起至200 年 月 日止，合同期滿另行續訂。

甲方(蓋章)　　乙方(蓋章)

獨家供貨合同 篇3

甲方：

乙方：

甲乙雙方根據業務需要，在平等互利的基礎上，根據《中華人民共和國合同法》及有關法律法規定，經雙方協商達成一致簽訂本合同。具體條款如下：

第一條，甲方權責與義務

1。甲方應向乙方提供營業執照及合法經營證明文件的複印件。

甲方採用乙方產品有權享受乙方的特惠價格和相關優惠或獎勵。

(1)甲方應提前一個星期以傳真或電話信息的形式先乙方提供所需產品的名稱、種類、規格、型號、顏色、數量等。

(2)及時提供配送地點之詳細地址、配送時間、電話號碼、簽收人員名單。

甲方應按乙方產品的施工工藝進行施工，並按照乙方提供的產品配套進行使用，未按要求進行施工而導致產生的問題，乙方不承擔責任。

甲方應在乙方供貨完成後單月結清所欠乙方的所有貨款，逾期未結清貨款，甲方需按所欠貨款總額的1%向乙方支付違約金。

第二條、乙方的權責與義務

1。乙方爲甲方供應的產品爲：品牌：產地：代理商：廣州良固建築材料有限公司

乙方應向甲方提供營業執照及合法經營證明文件的複印件。

(1)乙方保證向甲方提供的產品均爲正品，若有假冒僞劣產品假一賠十，並承擔相應損失。

(2)方向甲方提供產品的相關證明文件：質檢報告、合格證書、環保認證書及其他有關資質文件資料。乙方保證上述文件的真實可靠;

(1)乙方產品結構調整(如新產品上市)，或銷售模式調整時，應提前向甲方書面通知報告有關情況，如乙方價格發生，乙方應提前三天以書面形式通知甲方或作出補充協議，調整價格的執行以正式書面文本之日期時間爲準;

乙方應與接到甲方訂購單後一星期內將甲方訂購的產品送至雙方約定的供貨地點，如因乙方原因照成時間延誤，乙方每超過24小時，甲方有權向乙方收取該批貨物貨款1%的違約金;如因招到不可抗力原因，供貨時間應予以順延，具體順延時間由甲乙雙方協議商定;

如甲方在施工中遇到重大技術難題，乙方應及時給予協助和指導。

第三條、供貨和結算方式

1。常規產品由乙方直接供貨，非常規產品需要提前預定，並由甲方支付30%的預定款。

結算方式：乙方送貨後由甲方簽收的送貨單作爲甲乙雙方的結算依據，結算時間以每個月爲結算週期，月底30號對單，次月6日前結清上月貨款。

總計：元人民幣大寫：元

第四條：提出異議的時間和方法甲方如對乙方的貨物有質量異議，甲方需在收到乙方貨物一個星期內以書面形式通知乙方提出退換貨的要求，否則視爲產品質量合格

第五條：違約責任

1。甲方的違約責任：

(1)甲方中途無故退訂單的，應賠償乙方直接和間接的損失(按退貨總額的100%賠償);

(2)甲方延期提貨，應向乙方支付違約金，每逾期一天，按該批次訂貨總額的3‰計算;拒絕接收貨物的，應向乙方支付違約金，違約金按貨款總額的100%計算。

(3)甲方未按合同約定付款的，應向乙方支付違約金，違約金按所欠貨款總額的3‰計算支付。

乙方的違約責任：

(1)乙方中途無故終止訂單的，應賠償甲方直接和間接的損失(按終止訂單總額的100%賠償);

(2)乙方所交貨質量或型號不符合合同約定的，有乙方負責調換並承擔由此給甲方帶來的損失。

(3)因乙方原因逾期交付貨物的，應向甲方支付違約金，每逾期一天，按該批次訂貨總額的3‰計算;

第五條：不可抗力

如因不可抗力原因影響合同履行時，則應延遲合同期限，延遲時間由甲乙雙方協商解決合同的繼續履行問題，並免除雙方責任。

第六條：解決爭議和其他事項

(1)雙方在合同履行過程中發生糾紛時，首先由雙方協商解決，協商不成的均可向工程所在地的人民法院起訴。

(2)在合同有效期內，除經雙方書面同意或法定理由，任何一方不可無故變更或解除合同;如有未盡事宜雙方另定補充協議約定，補充協議與本合同具有同等法律效力。

(3)本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，自甲付清乙貨款後失效。本合同一式兩份，甲、乙各持一份，每份都具有同等法律效力。

獨家供貨合同 篇4

甲方：

乙方：

甲乙雙方本着互惠互利的發展原則，在平等自願的基礎上，爲建立起長期友好的合作關係，特簽定本合同。本合同爲基本合同，僅對雙方商定的基本條款進行約定。本合同在雙方保持業務期間及約定的時期內持續有效。本合同簽定後，雙方已經簽定的相關合同、協議等與本合同相牴觸的均以本合同爲準。合同的變更、解除需要採取書面的形式。在雙方往來業務中，與履行本合同相關的協議、合同、傳真、訂單、圖表、信函等均爲本合同的有效附件，對雙方具有約束力。

一、 訂單及交貨規定 合同編號：V20xx7 簽定時間： 簽定地點：廈門

1、乙方在接到甲方採購單後，按採購單上的供貨料號、品名、產品型號、圖號、數量、供貨時間等具體要求安排生產。甲方通過傳真、電子郵件、甲方OSAP系統或其它書面文件等形式下達採購需求與採購訂單，乙方按照採購訂單具體交期對甲方進行交貨;乙方應根據甲方的採購需求可對甲方未來訂單進行預測，提前進行供貨準備;甲方下達的採購需求及採購訂單均具有法律效力，乙方應在24小時內對甲方以書面形式或在甲方OSAP內下達的採購單進行確認或反饋意見，超期未確認及反饋的採購單，視同乙方認可。若無正當理由或未提前通知甲方，乙方不得拒收訂單。

2、乙方根據甲方下達的採購訂單的數量、時間進行準時送貨。乙方未按要求逾期交貨時，每延誤一天，甲方保留每天按照壹仟元人民幣的額度向乙方索取經濟賠償的權力;若延誤超過五天，乙方同意每天的索賠金額爲壹萬元人民幣;若因此導致甲方停產或造成客人罰款及產生空運等相關費用，乙方需賠償甲方一切損失。因乙方的延誤交貨，造成甲方的一切索賠，乙方無條件接受並無異議。

3、甲方認爲供貨需中止及訂單變更時，需以書面形式或在甲方OSAP系統公告信息通知乙方，對變更的訂單乙方應按第1條規定執行，並要求有確認動作，甲方如由此給乙方造成的不便，雙方應協商解決，原則上需避免並解決乙方因此導致的不必要的損失。

4、乙方交貨到甲方的工廠時，對於已同甲方同步上了OSAP系統的乙方，必須在OSAP系統內先打出貨單，乙方送貨人員必須攜帶OSAP系統內打印出來的出貨單明細進行交貨，否則甲方可拒收此批送貨，如沒有上OSAP系統的乙方則必須按甲方所規定的統一送貨單進行填寫和送貨。乙方送貨所用標籤的格式必須符合甲方的要求。

5、雙方同意合同履行地爲甲方所在地。乙方送貨至甲方所在地或甲方指定地(廈門 )的運費由乙方承擔;貨物的毀損滅失責任在交付甲方之前由乙方承擔.

6、包裝方式及包裝費用:乙方供貨的包裝標準，應達到甲方的技術要求，或雙方書面同意的包裝標準，包裝費用由乙方承擔。(祥見《質量協議》)

二、 驗收及不合格品的處理、異議期限

1、甲方在甲方工廠檢驗或派駐檢驗員在乙方進行檢驗，按照雙方已經確定封樣的樣品、標準、圖紙及雙方同意的技術要求等進行初步驗收。乙方每次供貨必須出具本單位檢驗部門的產品自檢合格報告，如無自檢報告書，甲方可拒收、拒檢或者當作不合格批處理。初步驗收的程序及方法應適用甲方制訂的標準，驗收結果僅對當次送料有效。

2、甲方在收料時對數量進行全盤點收或抽樣點收，發現若有短裝，甲方將按比例計算短裝總數並在“送貨單”等相關單據上扣減交貨數量，同時甲方保留向乙方每批次索取最高100元人民幣的經濟賠償。

3、甲方在進料或生產現場發現的不合格品，應及時通知乙方，乙方應在接到通知1天內處理，並按甲方要求交換合格品;若乙方未按要求處理不合格品，甲方可任意處理且不承擔任何責任;乙方如對取回的不合格品有異議，可以在收回貨後2天內提出書面異議與見證性資料，否則，視同接受甲方的意見。雙方對乙方提出的異議應進行協商解決，在乙方提出該異議後五日內雙方協商解決不成時，乙方應在七日內提交到雙方認可的技術權威部門進行檢測並以該部門的檢測意見爲準(如雙方在此期間未就檢測的權威部門達成一致意見，則乙方應在七日內將該爭議提交法院訴訟解決)，否則視同乙方放棄提出的該異議。

4、如乙方的不合格品導致甲方停欠產，需承擔因此給甲方造成的一切損失，原則上以工廠索賠單進行索賠;出現不合格品的其它情況及處理措施，詳見雙方另立的《質量協議》。

三、 質量保證及故障責任的承擔

1、乙方保證爲甲方供貨的零部件嚴格按照甲方技術條件生產，並符合甲方的技術要求，並採取在有效期內、性能良好的原材料。出廠之前經嚴格檢驗，包裝方式良好，可以避免一般裝卸引起的零部件不良。

2、若甲方產品發生質量責任事故，從而被第三方索賠，經雙方或技術監督部門或其它權威機構認定是乙方的責任，則應由乙方承擔給甲方及第三者造成的所有直接與間接的損失。(包括甲方支付給第三方的賠償金額，甲方處理事故所花費用等)。

3、若甲方認爲乙方產品質量不能達到技術要求，或經過整改仍然不能達到甲方技術要求，甲方有權單方面終止業務關係。

四、 定價與結算

1、甲方按照市場行情或比價定價或雙方根據物料特性統一報價公式等進行覈算和定價，同時乙方應本着誠實信用與長期合作的原則合理報價，若存在弄虛作假情況，或報價與合理價格嚴重不符，謀取暴利(利潤率超過15%)，一經查實，甲方有權取消乙方供貨資格並有權解除合同。

2、雙方所確定的價格爲一段時間內的結算價格，當甲方發現乙方的合同貨物的價格高於國際市場價格或甲方目標價，或甲方應市場要求需下調配套件價格時，甲方可要求乙方且乙方有義務同步下降合同貨物的價格。

3、乙方應向甲方提供合同貨物的成本分析清單，成本清單以甲方提供的格式爲準，以顯示貨物的成本構成，供甲方審覈，乙方保證提供給甲方的產品價格是按市場行情合理的報價。

4、當月的供貨貨款覈算截止時間爲當月的25日，當月的26日及到月底產生的貨款爲下月的帳款;乙方應於次月5日前完成財務入帳手續;若未按時對賬，延後到下個月同期處理，以後類推。乙方應按雙方確認的數量及對帳金額等開具發票，發票必須在次月的10日前送至甲方財務處。若未按時開具並送達發票，甲方有權延後支付貨款，延後支付的月份數，等於發票延後提交的月份數(不足一個月的，按照一個月計算;超過足月的尾數也另行按一個月計算)。

5、甲方自檢驗合格且完成財務入帳手續後60天內支付乙方貨款(乙方必須按時對賬及提供符合要求的發票給甲方)。例如：乙方於20xx年11月26日至20xx年12月25日交貨產生的貨款，且乙方在20xx年元月5日前對清賬目，且於本月10日前開具發票的情況下，甲方於20xx年3月5日前必須無條件全部付清這些款項。

6、乙方同意接受甲方背書或支付給乙方的銀行承兌匯票。

五、 質量保證及環境保證體系

1、乙方應按照甲方建議及要求，建立有效的質量保障體系，作爲全面履約的一部分，質量保障體系包括使用可行的質量控制、檢測手段和記錄，以保證爲甲方提供的產品是合格的，甲方有權隨時對此進行檢查考覈。對於檢查與考覈不合格的，甲方有權終止接受乙方的供貨，直至乙方完成整改，達到甲方的要求爲止;若整改連續3次不達標，甲方有權停止乙方的供貨資格。

2、乙方提供產品、服務、活動等應符合國家有關環保法律及甲方制定的環境方針，本着預防爲主、持續改進的思想，努力使環境得以改善。對已通過IS014001環境體系認證的供應商，甲方將予以採購優先考慮，甲方有權不定期的對乙方的環境行爲進行現場評價。

六、 合同的解除

出現下述情況之一，視爲解除合同：

1、甲方在經營困難時，可與乙方終止或解除合同。

2、乙方在連續三個月內，每批供貨產品的不合格率達到當批供貨量的1%時，甲方有權解除合同。

3、乙方無特殊原因不能按照訂單供貨，或者屢次不能按期交貨者，甲方有權解除合同。

4、乙方報價與真實價格嚴重不符者，甲方有權解除合同，而不承擔任何責任。

5、若乙方要解除合同，應在解除合同前三個月書面通知甲方，經協商甲乙雙方同意後，進行清理帳戶並以書面形式解除合同，乙方應歸還甲方的技術信息資料及其它財產。

6、乙方同意甲方有權以書面形式通知乙方變更或解除本合同或雙方簽訂的其它合同、協議。合同自甲方發出通知之日起30天后變更或解除。

7、乙方從事不正當交易行爲，甲方有權解除合同。

8、乙方違反有關法律規定或合同約定，甲方有權變更或解除合同，乙方應賠償因此而給甲方造成的損失。

七、 廉政條款

乙方承諾乙方不得爲供貨、結算等事項，對甲方有關工作人員請客、送禮或暗中給予回扣、佣金、有價證券、實物或其它形式的好處，否則不論數額大小，甲方有權解除合同，且按乙方當年已供貨額(含當年已結算及未結算部分)的30%扣除乙方的貨款，當作對甲方的經濟賠償。其他具體約束條款見雙方簽定的廉政共建責任書。

八、 違約條款

1、乙方應嚴格按照甲方要求按時按質按量供貨，如因此造成甲方工廠的停產或欠產，按工廠的索賠單進行索賠。

2、乙方接受甲方訂單後，不得將該訂單轉讓給任何第三方加工(有甲方書面認可的另外)，否則屬乙方嚴重違約。甲方接受的，乙方應按該批貨物總值的30%向甲方支付賠償金;甲方不接受的，乙方除按該批貨物總值的30%支付賠償金外，還應賠償因此給甲方造成的損失(包括工廠的索賠)。甲方有權解除合同而不需承擔任何違約責任。乙方對第三人的行爲向甲方承擔連帶責任。

3、乙方如系利用甲方的材料、設備或模具等給甲方供貨，無論因何原因，乙方不得行使留置權，也不能用甲方的材料、設備或模具等，爲甲方之外的任何一方生產物品，否則乙方應按被留置部分及爲非甲方生產的財產價值的300%向甲方賠償損失，並在2日內返還留置物及爲其他客戶生產的物品。並且甲方有權解除合同而不需承擔違約責任。

4、乙方如解除合同，要按提前3個月書面提出解除合同申請;解除合同必須經雙方書面簽字同意，並經雙方協商並確認最終解除合同的時間;乙方如未按合同約定提前擅自解除合同的，甲方可在乙方提出解除合同之日起，將乙方在甲方處未付出的所有貨款凍結在甲方賬戶上，直到乙方同意承擔相關的損失(因乙方違約造成延誤客戶交期因此而產生空運費及索賠等);如乙方貨款不能足以支付以上損失時，乙方要在一星期之內根據甲方的書面損失清單以現金或轉賬付給甲方，待甲方找到另外所能正常的供貨供應商情況下，視情況而解除凍結貨款並解除合作合同。

九、 糾紛解決

因本合同、履行本合同或處理本合同相關的事宜發生的糾紛，雙方應協商解決。

十、 其它條款

1、甲方工作人員以甲方名義與乙方簽定的合同，若無甲方書面授權，並在合同上加蓋公章，均爲無效。乙方由此發生的損失與甲方無關，自行承擔。

2、乙方對甲方支付的違約金或任何的賠償金，甲方可在應付乙方的貨款中直接扣除。

3、乙方供貨後，乙方同意在甲方已對完帳還未支付給乙方的貨款作爲風險抵押金，當乙方貨款不足以支付違約金、賠償金時，不足部分由抵押金補足，抵押金不足部分從後續貨款中優先補足，雙方解除業務關係後，風險抵押金用於支付乙方質量不良而造成的相關索賠，在停止供貨3個月後抵押金餘額退還乙方。

4、甲方的含義：可包括甲方以及乙方爲甲方生產的貨物實際使用方(工廠)。

5、雙方之間簽訂的其它合同、協議與本合同有不同約定時，以本合同爲準。乙方同意甲方根據經營需要將自己在本合同中的權利或義務轉讓給第三人時，甲方只需通知乙方即可。同時，乙方同意如其與該第三人發生爭議，不會涉及甲方;如涉及到甲方作爲爭議的一方，乙方同意將該糾紛提交到甲方所在地人民法院訴訟解決。

6、乙方承諾在簽訂合同前，已書面告之甲方關聯企業，其與甲方之間簽訂的合同及合同履行情況，否則造成甲方與其關聯企業爲同一目的與乙方重複簽訂合同而造成損失的，由乙方承擔。

7、乙方接單、送貨、對帳、發票開具等與甲方合作的各作業程序，必須遵照甲方提供的《供應商須知手冊》執行，否則造成的一切責任或損失，均由乙方承擔。

8、乙方未按時按質按量交貨，甲方保留對乙方已到期的所有貨款延後支付的權力，延後支付的天數，等於乙方延誤交貨的天數。

9、本合同一式兩份，雙方簽字蓋章後生效。本合同有效期一年，期間屆滿如雙方均未提出書面變更或解除要求，即以同一條件繼續生效一年，以後以次類推。

十二、附件

1、《質量協議》。

2、《廉政共建協議》。

3、《供應商須知手冊》。

4、《保密及知識產權協議》。

5、《模具開發合同》(模具製造類供應商需另行簽訂)

6、《模具管理協議》(注塑類加工供應商需另行簽訂)。

7、《託外材料管理協議》(託工類供應商需另行簽訂)。

甲方(公章)： *有限公司 乙方(公章)： 開戶行： 開戶行： 賬號： 賬號：

納稅識別號： 納稅識別號： 代表人： 代表人：

日期： 年 月 日 日期： 年

月 日

獨家供貨合同 篇5

出讓人： (以下簡稱甲方)

受讓人： (以下簡稱乙方)

甲方和乙方在充分協商的情況下達成以下協議：甲方將本人擁有產權的一輛發動機號爲： 車架號爲： 的轎車一輛轉讓給乙方，現簽訂本協議，供雙方遵照執行：

一、該車出讓價人民幣(大寫)： (￥： )

二、付款方式及時間：乙方於 年 月 日付給甲方現金 人民幣(大寫) 作爲購車款項。(另有收據爲憑)

三、 年 月 日以前，甲方將該車的各種有效手續(1、行駛證;2、附加費證;3、相關證件、保險過戶費用由甲方承擔)和隨車工具移交給乙方，甲方在 年 月日前還清該車銀行按揭本金利息並辦理好過戶手續，費用由甲方承擔。如果甲方不能及時辦理過戶手續，則甲方賠償乙方所有經濟損失，乙方協助甲方辦理過戶手續。

四、本協議在過戶前因該車產權引起或發生的債權債務、經濟責任由甲方承擔，車輛移交給乙方後該車車禍事故的法律和經濟責任由乙方承擔。在該車輛未過戶之前乙方同樣不得以該車作爲任何形式的抵押或償還任何債務。

五、本協議發生糾紛，由甲乙雙方協商解決，協商不成的，向受讓人住所地人民法院提起訴訟。

六、本協議甲方一份、乙方一份，雙方簽字及手印後生效。

出讓方(簽字)： 受讓方(簽字)：

身份證號碼： 身份證號碼：

聯繫電話： 聯繫電話：

年 月 日