申請工傷賠償金如何寫（通用3篇）

申請工傷賠償金如何寫 篇1

申請人：_________________，__________男/女，__________族，生於_____________年_____月__________日,住_____________.

被申請人：_____________公司.

法定代表人：______________

委託代理人：_________________有無都可

請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷爲工傷.

事實及理由：______________公司於_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________於__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷爲：_____________。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定爲工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

_________年_____月__________日

申請工傷賠償金如何寫 篇2

申請人：_________________陳某，男/女，漢族，生於_____________年_____月__________日,住_____________

被申請人：_____________公司

法定代表人：______________

委託代理人：_________________有無都可

請求事項：

依法認定申請人_________________的受傷爲工傷

事實及理由：

____________公司於_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________於__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷爲：_____________。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定爲工傷。

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

____年__________月__________日

申請工傷賠償金如何寫 篇3

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯繫方式：______________。

被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，職務：_________________。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。

三、請求裁決被申請人爲申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實與理由：

申請人________於_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經________勞動能力鑑定委員會評定爲________級傷殘。根據《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人並未依照《勞動法》等規定，爲申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行爲嚴重侵犯了申請人作爲一名勞動者的合法權益。申請人已於_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現爲維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日