工傷申請鑑定書(通用3篇)
工傷申請鑑定書 篇1
請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,琢__________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務:_________________
請求事項: 請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷爲工傷。
事實與理由:_
申請人是_______________公司職工,於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在__________市__________醫院治療,診斷爲__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實,並依法認定本人此次受傷爲工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附:_________________相關證據材料
申請人(簽字):_________________
_____________年__________月__________日
工傷申請鑑定書 篇2
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務:_________________
請求事項:_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷爲工傷。
事實與理由:_________________
申請人是_______________公司職工,於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在__________市__________醫院治療,診斷爲__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實,並依法認定本人此次受傷爲工傷。
此致
___________人民法院
具狀人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷申請鑑定書 篇3
申請人:______________性別:_________________出生年月:______________年_____月_____日民族:______________住址:______________
請求事項:_________________
請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑑定。
事實與理由:_________________
1、_______________
2、_______________
申請人訴__________等因故意傷害一案,已經由人民法院立案審理,爲準確計算殘疾賠償金的數額,特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑑定。
此致
__________市__________人民法院
_____________年_____月_____日