工傷死亡賠償調解協議書（通用3篇）

工傷死亡賠償調解協議書 篇1

工傷死亡賠償協議書樣本

甲方：____________有限公司(用工企業名稱)

法定代表人：_______________

委託代理人：_______________

乙方：____________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關係)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理_______________死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：_______________

甲方單位職工_______________，因工作原因於_____________年__________月__________日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。_______________於_____________年__________月__________日生，供養親屬情況：_______________

父親：_______________姓名年齡出生日期職業家庭住址

母親：_______________姓名年齡出生日期職業家庭住址

妻子：_______________姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：_______________姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：_______________姓名年齡出生日期職業家庭住址

爲妥善處理_______________死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙

甲方：__________乙方：___________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

工傷死亡賠償調解協議書 篇2

死亡賠償調解協議書範本1

甲方：

乙方：

代表人：身份證號:

丙方:身份證號:

丁方：身份證號：

甲方職工李同志於______年____月____日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：

1、甲方在已經爲乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。

2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。

3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關係證明以及授權委託書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，並不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。

5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限於訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。

甲方（蓋章）：乙方：

法定代表人：代表人：

年月日年月日

丙方：丁方：

年月日年月日

死亡賠償調解協議書範本2

甲方：（肇事者），委託代理人：

乙方：（受害方），委託代理人：

xx年xx月xx日時左右，甲方駕駛號車，在xx處發生道路交通事故，導致不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本着平等、自願、公平的原則，達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：圓整（xx元整）。

二、死者屍體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。

四、乙方收到上述款項後，向甲方出具收據，並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署後，本次事故爲一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行爲系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本着治病救人的精神，乙方對甲方的行爲給予諒解，不再追究甲方的一切責任，並希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免於處罰。

六、本協議甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印後生效。

甲方：乙方：見證方：

簽約日期：xx年xx月xx日

死亡賠償調解協議書範本3

賠償權利人（甲方）：王蘭香，女，漢族，出生於_____年____月____日，住巡檢鎮小漳河村四組。系宋繼明之妻。

宋鋒：女，漢族，出生於_____年____月____日，住巡檢鎮小漳河村四組，系宋繼明長女。

宋丹丹：女，漢族，出生於_____年____月____日，住巡檢鎮小漳河村四組，系宋繼明次女。

賠償義務人（乙方）：南漳縣東祥煤業有限責任公司。負責人：陳剛，系該公司總經理

_____年____月____日，宋繼明在東祥煤業有限責任公司（南浴溝一號礦）井下作業中不幸遇難。事故發生後，賠償權利人與賠償義務人間本着公平、合理、自願、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協議：

一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫卹金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬元（大寫：陸拾叄萬元整）。

二、甲方在簽訂該協議後於當日先行支付53萬元整，剩餘10萬元在宋繼明安葬入土後當日即行支付。（該10萬元由乙方在簽訂協議時先行交付給小漳河村主任王作祝保管，宋繼明入土後由王作祝轉帳到王蘭香帳戶上）。

三、協議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協議簽訂開始履行後，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自願放棄協議以外的其他一切補償請求。

四、甲方一致同意所有賠償款採取銀行轉賬支付，由乙方存入到王蘭香的農村商業銀行賬戶中。

五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。

六、該協議一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。

七、該協議甲乙雙方簽字後即生效。

賠償權利人(甲方)：賠償義務人（乙方）:

協議簽訂見證人：

協議簽訂時間：_____年____月____日

工傷死亡賠償調解協議書 篇3

工傷死亡賠償協議模板

甲方：_________________

法定代表人：_________________

委託代理人：_________________

乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的關係)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理死亡的相關善後事宜。

甲方單位員工，因工作原因於年月日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。其供養親屬情況：_________________

父親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

母親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

妻子：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

爲妥善處理死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：_________________

一、甲方賠償乙方喪葬補助金：_________________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元元。

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：_________________(蓋印)乙方：_________________

委託代理人：_________________

電話：_________________電話：_________________

_____年 _____月____ 日_____年 _____月____ 日