腹腔鏡檢查及手術知情同意書（精選3篇）
腹腔鏡檢查及手術知情同意書 篇1
腹腔鏡檢查或手術是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內的器官而得出診斷，並可通過電刀和其它器械進行手術治療。被稱爲盆腹腔疾病診斷的金標準，21世紀的手術方向。
你是因爲：_________而施術。一般安排在月經乾淨3～7天，住院在手術室麻醉下實施，術中無痛苦，住院一般在一週內。這是一種比較安全的檢查或手術，但在少數情況下可能出現：
1.麻醉以外，需要搶救。
2.出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。
3.術後可能出現肩痛，皮下氣腫等，可在短期內自愈。
4.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產，早產，妊娠併發症，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發生率高於自然妊娠 。
5.術後應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴4周。
6.術後可能復發需進一步治療。
您如對上述情況已經知曉，並能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________ 談話醫生（簽字）：_________
家屬（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
腹腔鏡檢查及手術知情同意書 篇2
一、我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。
二、醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也瞭解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力範圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、_____、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。
三、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：
1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後
2.心臟病
3.高血壓：高於180/100mmhg
4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病
四、我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結節折斷
4.鄰牙或對合牙折斷或損傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關節脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下脣損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經損傷
13.舌神經損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術後疼痛
17.拔牙術後感染
18.幹槽症
19.顳下頜關節炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
五、同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的併發症。可能會出現延遲癒合和變態反應，以及脣、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。
六、醫生已經告訴我：對於任何拔牙後的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨癒合能力的方法。我知道吸菸、酗酒或偏食都可能影響牙齦癒合。我同意遵循醫囑要求：
1.所咬棉卷在30分鐘後取出。
2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。
3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，並且避免用患側咀嚼。
4.勿用舌舔觸創口，更不宜反覆吸吮，以防出血。
5.複雜拔牙，術後可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6.當日唾液內有少許血絲爲正常現象，如出血較多應及時來院檢查。
7.術後可根據醫囑口服止疼止血藥。
8.牙拔除術1-2個月後，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9.特殊情況與醫生聯繫，醫生電話：_________。
七、我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
八、有了這些深刻而全面的瞭解，我要求_________醫生爲我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從_____或手術後輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
九、對於用於牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、_________線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對於醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
十、我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。
十一、拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。
病人(簽字)：_________證人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
腹腔鏡檢查及手術知情同意書 篇3
我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。
我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：
1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後
2.心臟病
3.高血壓：高於180/100
4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病
我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結節折斷
4.鄰牙或對合牙折斷或損傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關節脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下脣損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經損傷
13.舌神經損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術後疼痛
17.拔牙術後感染
18.幹槽症
19.顳下頜關節炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的併發症。可能會出現延遲癒合和變態反應，以及脣、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。
醫生已經告訴我：對於任何拔牙後的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨癒合能力的方法。我知道吸菸、酗酒或偏食都可能影響牙齦癒合。我同意遵循醫囑要求：
1.所咬棉卷在30分鐘後取出。
2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。
3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，並且避免用患側咀嚼。
4.勿用舌舔觸創口，更不宜反覆吸吮，以防出血。
5.複雜拔牙，術後可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6.當日唾液內有少許血絲爲正常現象，如出血較多應及時來院檢查。
7.術後可根據醫囑口服止疼止血藥。
8.牙拔除術1-2個月後，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9.特殊情況與醫生聯繫，醫生電話：_________。
我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的瞭解，我要求_________醫生爲我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術後輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對於用於牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、_線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對於醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。
拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。
病人：_________證人：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________