意外傷害協議書（精選3篇）

意外傷害協議書 篇1

甲方：_______________住址：_______________

乙方：_______________住址：_______________

甲乙雙方經友好協商，就甲方在位於工地上因自身原因不慎扭傷腰部等事宜，雙方達成一致意見，特簽訂本協議，以資信守：

一、自本協議簽訂之日起日內，乙方一次性補償甲方人民幣_______________元(大寫：_______________)，此補償款包含但不限於殘疾賠償金、醫藥費、護理費、誤工費、交通費、伙食補助費、被扶養人生活費、傷殘等級鑑定費等。

二、甲方收到上述補償款後，不再向乙方主張任何權利，不再要求乙方支付任何款項。

三、如甲方需要繼續治療或者後續治療的，所產生的一切費用由甲方自行承擔，所產生的責任由甲方本人承擔，概與乙方無關。

四、自本協議簽訂之日起日內，甲方向_______________人民法院撤回號案，如甲方不及時撤回對甲方的起訴，所產生的責任由甲方承擔。

五、本協議一式三份，甲乙方各執一份，_______________人民法院一份，具同等法律效力。

六、本協議自甲乙方簽字之日起生效。

甲方：_________________

_______年_______月_____日

乙方：_________________

_______年_______月_____日

意外傷害協議書 篇2

甲方：男地址：身份證號：

甲方：男地址：身份證號：

乙方於年月日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。爲妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，於年月日付清。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作爲滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方爲解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協議爲雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

9、本協議爲一次性終結處理協議，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：乙方簽字：

時間：時間：

見證人：

附：甲方乙方身份證複印件

意外傷害協議書 篇3

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方到甲方家梳絨,於_______年_______月_______日上午_________時左右,梳絨時因不慎至右手中指受傷,事故發生後甲方將乙方及時送往醫院治療。於______年_______月_______日痊癒出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經雙方協調,甲方與乙方家屬及本人友好協商,雙方本着從人性化考慮、平等自願、互諒互讓爲原則,達成如下協議：

一、經甲、乙雙方協商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計_________人民幣元(大寫：_________________)。住院期間,住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。

二、甲乙雙方簽署本協議後,雙方一切關係即行終止,同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。

爲確保此事故的完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自願的基礎上籤訂本書面協議,本協議是雙方真實意思和全部訴求的表示,是一次終結處理協議,雙方當事人應以此爲斷,全面切實履行本協議,任何一方如違犯協議應承擔違約責任,本協議違約責任爲：_________________由違約方單方承擔此事故和履行協議產生的所有費用。

本協議一式兩分,甲乙雙方各執一份,協議在甲、乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方：_________________

乙方：_________________

_______年____月____日