全鋼大模板租賃合同（通用3篇）

全鋼大模板租賃合同 篇1

甲方(承租人)：

乙方(出租人)：

簽訂時間：年 月日

第一條 租賃物

1.甲方同意租用乙方的全鋼大模板系列產品(以下簡稱“租賃物”)完成以下工程主體結構的施工。

2.工程概況

工程項目名稱：工程地點：

3.租賃物名稱、規格、數量、租賃單價、金額、預租天數等信息詳見下表(其中數量爲估算數額，具體以實際結算確定的數量爲準)。

第二條 租賃物的技術要求

1.甲方在本合同簽訂前已向乙方提供工程有關圖紙及產品技術要求，雙方形成技術交底。

2.乙方按照技術交底制定租賃物的設計方案，方案經甲方簽字確認後成爲租賃物交付的技術依據。

3.確認設計方案後 3 日內甲方可書面提出設計變更的要求，乙方應當予以滿足;超出上述期限後甲方提出設計變更要求的，相應順延產品交付日期。

4.設計方案按照上述約定確定後，若乙方已經開始投入生產，甲方再次提出設計變更的要求時，除相應順延產品交付日期外，還應對乙方已生產的成品、半成品變更部分的損失承擔相應賠償責任。

第三條 租賃期限

1.租賃期限的計算方式爲：以各種型號的租賃物及配件進入甲方施工場地的時間隨進隨計租費，以各種型號的租賃物及配件退回乙方工廠的時間隨退隨減租費。

2.甲方預計 號樓租賃物的最早進場日期爲 年 月 日，甲方預計 號樓 號樓租賃物的最早進場日期爲 年 月 日，預計歸還進廠的時間爲 / 年 / 月 / 日，具體進場日期及進場產品的批次以甲方書面通知爲準;但甲方通知的租賃物實際進場日期應當不遲於最早進場日期10天，否則自第11天開始視爲雙方確定的租賃物起租日。

3.租賃期限不足表1列明的預租天數的，將預租天數視爲租賃期限;超出預租天數的，以實際租賃的天數，按表1的租價計算租金(不足一天的按照一天計算)。

第四條 租賃物的交付

1.交付時間：乙方應當於收到租賃保證金後，保證在甲方通知的實際交付日期交付;如甲方保證金交付日期順延，則租賃物的最早出廠日期相應順延;採用分批、分段交貨方式的，雙方應在合同、技術交底上註明或另附件進行詳細說明，否則均視爲一次性交貨。

2.交付方式：

(1)交付地點：___號樓 號樓 號樓 號樓工地現場

(2)交付方式：乙方送貨至甲方工地現場

(3)運費的承擔方式爲：乙方送貨，甲方卸車。甲方退貨，乙方卸車。甲乙雙方各自承擔自己的運輸費用。

3.甲方逾期提貨，對於造成模板板面發生鏽蝕的責任應當自行承擔，需要乙方另作處理時需另外付費。

第五條 租賃物的質量檢驗

甲方在租賃物至施工現場後進行產品驗收，如有異議應當在《產品驗收報告》上籤署意見，否則視爲驗收合格;如甲方放棄驗收，則亦視爲驗收合格。

第六條 租賃物的維修和保養

租賃物在租賃期間由甲方負責維修和保養，因甲方違反《安全操作規程》(模板到場時由乙方提供)使用，違規操作，責任自負。如甲方使用、維護、保養不當導致租賃物損壞，甲方應向乙方承擔賠償責任。租賃期間，甲方擅自改變或增設物件，退租時增設物清理乾淨，否則按照損壞程度承擔賠償責任。

第七條 租賃物的歸還

1.租賃期限屆滿，甲方應在按照本合同約定時間及數額支付租賃費後將租賃物清理乾淨全部退還至乙方廠內;否則乙方有權拒絕接收，租金繼續計算。

2.乙方應當在租賃物歸還進廠後 2 小時內進行租賃物的清點和驗收，將清點的數量、規格、質量問題等填寫在《收貨單》;否則，視爲乙方已經驗收合格。如甲方對該結果有異議應當當場提出，否則視爲認可。

3.對於《收貨單》中確認的丟失、損壞和清理不淨的模板及配件，甲方同意按《購買、丟失賠償價格和清理、損壞收費價格表》(附件1)進行賠償，乙方可在租賃保證金中扣除。

第八條 租金結算

1.租金結算應當以發貨單載明的數量爲準，甲方指定的本合同產品負責人、其代理人或承運人簽字的發貨單是雙方租金結算的依據。

2.本合同項下所有模板數量均按照滿外尺寸面積計算，開洞(豁)產品按照未開洞(豁)的面積計算。

3.辦理最終結算時，乙方應按照上述原則計算向甲方提供《租賃物結算單》，對有異議的部分甲方應當在收到後三日內書面提出，否則視爲認可。

第九條 租金的支付

1.甲方應於本合同簽署之日起三個工作日內向乙方交納租賃保證金人民幣 萬元整(RMB_.00元整 )。甲方提 號樓租賃物不再支付租金，提 號樓租賃物前每棟樓給乙方支付租金人民幣 萬元(RMB_.00元整)。甲方 號樓施工至15層給乙方支付租金萬元(RMB_.00元整 )， 樓施工至15層給乙方支付租金萬元(RMB_.00元整 )。甲方應於租賃物退廠後____日內辦理完畢最終結算事宜並在抵扣租賃保證金萬元後將剩餘全部租金及產品丟失損壞費用支付給乙方。如租賃期限內甲方未按時交納租金，乙方有權從該保證金中扣減相應金額。

2.本合同項下的`租金按照表1確定的價格乘以第八條確定的數量及租賃期限計算得出。

3.支付方式：

(1)採用轉賬支票付款的，甲方應當在支票擡頭填寫收款單位的全稱。

(2)採用電匯、匯票付款的，甲方應當支付至本合同列明的乙方賬戶。

(3)採用現金付款的，甲方應當將貨款支付給乙方書面明確授權收取貨款的收款人，授權委託書需加蓋乙方公章並有法定代表人簽名。

第十條 技術服務

1.租賃物交付後首層合模時，乙方應派技術人員到現場提供免費技術服務。至首層完成時止，乙方技術人員即可退場。

2.租賃期限內產品出現質量問題的，乙方應及時給予修理;但因甲方提供的技術資料、圖紙有誤或違反《安全操作規程》造成產品不符合施工要求或損壞的，乙方不承擔任何責任。若需乙方修理、調換，甲乙雙方需另外簽訂協議。

第十一條 知識產權

雙方承諾按照我國有關知識產權保護的相關法律法規的規定，承擔保護對方合法權益的責任;未經書面同意，任何一方不得將對方提供給己方的任何書面或視聽類的資料、圖紙、操作規程、手冊等轉發、出售或者提供給任何第三人用於非本合同範圍內的其他事項。

第十二條 租賃物的所有權

租賃物的所有權歸屬於乙方;甲方在租賃期間負有合理使用、妥善保管的義務，非經乙方同意不得將產品出租、出售、轉讓、抵押。

第十三條 通知、送達

1.甲方指定的本合同負責人爲 ，前述負責人在確認技術依據、驗收、發貨、結算等環節簽署的各種文件，均代表甲方意志。

2.本合同約定雙方給予對方的各種通知書、確認書，均須以書面寫成，並須以傳真、電子郵 件或特快專遞發出，雙方聯繫方式如本合同簽章處所示。

第十四條 違約責任

1.甲乙雙方均應當全面履行本合同的約定，一方因本合同第十四條其他條款約定情形之外的違約行爲給另一方造成損失的，應當賠償全部直接損失。

2.租賃期限內，任何一方非因對方違約單方終止合同的，應當按合同未履行期限的租金總額向對方支付違約金。

3.甲方延期支付租金的，每逾期一日按照應付而未付租金的千分之三支付違約金;逾期30日以上的，乙方有權單方解除合同並向甲方追索租金與違約金，已經收取的保證金抵作租金。

4.乙方逾期交付租賃物，每逾期一日，應當按照當期應當交付而未交付產品日租金的千分之三支付違約金。逾期10日的，按合同租金總額的50%向甲方支付違約金，同時甲方有權解除合同，且不承擔任何違約責任。

5.甲方未按照第九條第三款列明的方式支付合同價款，造成乙方未收到相應價款的損失，由甲方承擔。

6.任何一方違反本合同第十一條的規定泄露對方商業祕密的、侵犯對方權利的，應當賠償因此給守約方造成的全部經濟損失(包括但不限於損失賠償、違約金、律師費、調查費、差旅費等一切費用)。

第十五條 爭議的解決方式

有關本合同的解釋以及因本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成的，由甲方所在地人民法院管轄。

第十六條 不可抗力

若出現不可抗力，即火災、洪水、地震自然災害、戰爭等造成合同某一方不能完全或部分履行合同義務時，應在不可抗力的情況終止後7天內向另一方寄發相應機關的證明材料。在此文件的基礎上，雙方可就合同另行協商是否延期或解除，並免除相應法律責任。

第十七條 合同的修改和補充

1.甲方在本合同約定範圍之外增補租賃物的，增補租賃物的工期、付款、價格應當另行簽訂補充協議。

2.本合同的任何修改和補充雙方應當另行簽訂書面補充協議，補充協議同本合同有衝突的部分以補充協議內容爲準。

3.合同附件與本合同具有同等法律效力。

第十八條 其他

1.本合同簽訂的同時，甲乙雙方互交企業法人營業執照副本複印件一份，並加蓋公章，作爲簽約主體資格的證明。

2.本合同一式肆份,甲乙雙方各執貳 份，具有同等法律效力。

3.本合同經雙方加蓋公章、授權代表簽字，且乙方收到租賃保證金之日起生效。

第十九條 補充條款

本合同 #樓春節期間減租 年______月______日起將出租房屋交付乙方使用，至______年______月______日收回。

乙方有下列情形之一的，甲方可以終止合同，收回房屋：

1.擅自將房屋轉租、分租、轉讓、轉借、聯營、入股或與他人調劑交換的;

2.利用承租房屋進行非法活動，損害公共利益的;

3.拖欠租金____個月或空置____月的。

合同期滿後，如甲方仍繼續出租房屋的，乙方擁有優先承租權。

租賃合同因期滿而終止時，如乙方確實無法找到房屋，可與甲方協商酌情延長租賃期限。

第三條 租金和租金交納期限、稅費和稅費交納方式

甲乙雙方議定月租金______元，由乙方在______月______日交納給甲方。先付後用。甲方收取租金時必須出具由稅務機關或縣以上財政部門監製的收租憑證。無合法收租憑證的乙方可以拒付。

甲乙雙方按規定的稅率和標準交納房產租賃稅費，交納方式按下列第____款執行：

1.有關稅法和鎮政發 第 號文件規定比例由甲、乙方各自負擔;

2.甲、乙雙方議定。

第四條 租賃期間的房屋修繕和裝飾

修繕房屋是甲方的義務。甲方對出租房屋及其設備應定期檢查，及時修繕，做到不漏、不淹、三通(戶內上水、下水、照明電)和門窗好，以保障乙方安全正常使用。

修繕範圍和標準按城建部 城住公字第 號通知執行。

甲方修繕房屋時，乙方應積極協助，不得阻撓施工。

出租房屋的修繕，經甲乙雙方商定，採取下述第______款辦法處理：

1.按規定的維修範圍，由甲方出資並組織施工;

2.由乙方在甲方允諾的維修範圍和工程項目內，先行墊支維修費並組織施工，竣工後，其維修費用憑正式發票在乙方應交納的房租中分______次扣除;

3.由乙方負責維修;

4.甲乙雙方議定。

乙方因使用需要，在不影響房屋結構的前提下，可以對承租房屋進行裝飾，但其規模、範圍、工藝、用料等均應事先得到甲方同意後方可施工。對裝飾物的工料費和租賃期滿後的權屬處理，雙方議定：

工料費由______方承擔;

所有權屬______方。

第五條 租賃雙方的變更

1.如甲方按法定手續程序將房產所有權轉移給第三方時，在無約定的情況下，本合同對新的房產所有者繼續有效;

2.甲方出售房屋，須在三個月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優先購買權;

3.乙方需要與第三人互換用房時，應事先徵得甲方同意，甲方應當支持乙方的合理要求。

第六條 違約責任

1.甲方未按本合同第一、二條的約定向乙方交付符合要求的房屋，負責賠償______元。

2.租賃雙方如有一方未履行第四條約定的有關條款的，違約方負責賠償對方______元。

3.乙方逾期交付租金，除仍應補交欠租外，並按租金的______%,以天數計算向甲方交付違約金。

4.甲方向乙方收取約定租金以外的費用，乙方有權拒付。

5.乙方擅自將承租房屋轉給他人使用，甲方有權責令停止轉讓行爲，終止租賃合同。同時按約定租金的______%，以天數計算由乙方向甲方支付違約金。

6.本合同期滿時，乙方未經甲方同意，繼續使用承租房屋，按約定租金的______%，以天數計算向甲方支付違約金後，甲方仍有終止合同的申訴權。

上述違約行爲的經濟索賠事宜，甲乙雙方議定在本合同簽證機關的監督下進行。

第七條 免責條件

1.房屋如因不可抗拒的原因導致損毀或造成乙方損失的，甲乙雙方互不承擔責任。

2.因市政建設需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲乙雙方造成損失，互不承擔責任。 因上述原因而終止合同的，租金按實際使用時間計算，多退少補。

第八條 爭議解決的方式

本合同在履行中如發生爭議，雙方應協商解決;協商不成時，任何一方均可向房屋租賃管理機關申請調解，調解無效時，可向市工商行政管理局經濟合同仲裁委員會申請仲裁，也可以向人民法院起訴。

第九條 其他約定事宜

1.……

第十條 本合同未盡事宜，甲乙雙方可共同協商，簽訂補充協議。補充協議報送市房屋租賃管理機關認可並報有關部門備案後，與本合同具有同等效力。

本合同一式4份，其中正本2份，甲乙方各執1份;副本2份，送市房管局、工商局備案。

出租方：(蓋章) 承租方：(蓋章)

法定代表人：(簽名) 法定代表人：(簽名)

委託代理人：(簽名) 委託代理人：(簽名)

簽訂日期：

全鋼大模板租賃合同 篇2

合同編號：

承租方(甲方)：

出租方(乙方)：

工程名稱：

工程地點：

根據《中華人民共和國民法典》及有關法律的規定，雙方自願協商一致，簽訂本合同。

一、租賃物名稱、規格、數量及按日計算租賃費價格等

二、租賃物

1、租賃物(大模板)是由出租人按雙方確定的施工技術方案，爲承租人組織生產的專用配套租賃物。

2、未經出租人的同意，承租人不得將租賃物轉租第三人，不得減少、添

附、改動租賃物。

3、租賃物及其附件原值詳見本合同附件二。

4、承租人租賃出租人的租賃物用於綠宸·京南國際社區-1、-2、-3、-5、-6#樓工地，未經出租人同意不得轉用其他工地。

5、承租人應按租賃物的性能正確使用租賃物，並妥善保管好租賃物。

三、數量及質量

1、雙方按合同的約定交付租賃物之前，由承租人的主管質檢人員在工程所在地廠區，檢驗質量、點清數量，如有異議在當時提出，否則出租人不承擔相應的責任。

2、出租人在承租人施工現場協助承租人施工首層的調試、安裝。

四、合同生效

本合同自雙方當事人簽字和蓋章後成立，在承租人預付租賃物(大模板及附件等)押金貳拾伍萬元時，合同生效。

(押金在合同簽訂後三日內返還給出租人，否則發送或提取租賃物的時間相應順延)。

合同履行地爲出租人所在地。

承租人給付押金或租金時，必須以出租人開具的收據爲依據，否則，出租人不負責由此引起的經濟糾紛。

五、租賃期限

1、租賃期限爲自發送租賃物時開始，至20__年3月5日,最低租期約爲-1、-2樓爲150天，-3、-5、-6樓均爲180天。

2、實際承租期間是以雙方材料主管人員簽字的提、退租賃物單據所記載時間爲準。

實際承租期間不足最低租期，按最低租期計算並收取租金，超

過最低租期，按實際承租期計算並收取租金，最低租期不包括冬施報停。

3、在承租人支付全部租金及有關費用後，如承租人繼續承租，原租賃合同繼續有效，並約定新租期。

六、租賃物提取方式

1、合同生效後，承租人應及時提供建築和結構藍圖各一套，雙方應於20__年7月5日前確認正式技術方案，雙方確定正式技術方案無誤後，由出租人按圖紙組織生產。

如因承租人的原因，正式方案不能及時確定或付款不及時，出租人發送租賃物的時間推遲。

2、本合同開始發送租賃物的時間-1#：年月日;-2#：年月日;-3#：年月日;-5#：年月日;-6#：年月日。

出租人將租賃物配套發送至承租人施工現場，如果由於承租人的原因要求出租人暫不發送租賃物，承租人必須書面通知出租人，並且出租人不承擔由此造成的模板疊壓變形、腐鏽、脫漆等，並按出租人實際生產的模板數量從第四日起計算租金。

3、由出租人負責運送租賃物至施工現場，運費、裝卸費等所發生的各種相關費用由出租人承擔。

由承租人負責退還租賃物至出租人，由承租人承擔運費。

出租人負責租賃物回廠區後的吊卸並承擔吊卸費用;租賃物應配套退還，如租賃物(大模板)退還後，模板附件在壹周內未退還，從此時起按合同附件規定的模板附件計租標準開始計租。

七、租金支付及付款方式

1、根據合同雙方材料主管人員簽字的提、退租賃物的單據爲租金期限計

算依據，以出租人所提供的《租金計算單》爲雙方結算依據。

2、出租人每月30日前向承租人提供上一個月的租金結算單，承租人應在3日內予以簽字確認，無異議又不確認或逾期不予回覆，視爲承租人對出租人提供的結算金額予以默認。

3、承租人在20__年元旦前支付租賃費二十萬元，模板退場之前付到總髮生額的80%，餘款退貨後兩個月內結清。

4、承租人預付的押金用於支付租賃物的相應租金，剩餘部分可以用於支付維修等其他費用，結清後多餘部分退還承租人。

八、租賃物維修及損壞賠償

1、租賃物在承租人使用期間的維修保養費用由承租人承擔。

2、租賃物退還時，應有雙方材料主管人員一起檢查驗收，如有損壞、報廢、丟失等，按本合同附件一的標準，由承租人承擔維修費用、並賠償相應損失。

九、變更

1、在租賃期間，如承租人變更設計，必須由承租人出示書面變更通知，經雙方協商確定，並簽訂正式變更合同。

2、經雙方協商一致形成技術交底後，出租人允許承租人圖紙變更或技術交底變更。

但正式技術方案雙方簽字確認後，承租人要求技術變更時本合同第六條第二款約定工期無效，同時應向出租人支付模板方案設計變更費用(元次)且承擔由此給出租人造成的相關損失(在加工產品的原輔材料費、人工費、能耗費等)。

全鋼大模板租賃合同 篇3

需方： (以下簡稱甲方)

供方： (以下簡稱乙方)

依照《中華人民共和國合同法》及有關規定，遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則，結合本工程具體情況，雙方就本項目模板供應事項協商達成一致，同意訂立本合同。

一、工程概況

1.1工程名稱：

1.2工程地點：

1.3項目規模：

二、租賃方式：

本工程採用一次性打包租賃的方式，租賃價格按實際施工結構部位的模板展開面積_6.5 元/㎡結算，乙方提供該工程所需的各種規格型號的複合材料建築模板、陰角模、陽角模、金屬卡扣。

三、租賃時間

本工程使用合同模板的租賃時間爲___個月。

三、租金及支付方式

1、本工程採用一次性打包租賃的方式，租賃價格按實際施工結構部位的模板展開面積___元/㎡結算，經雙方明確本合同工程的施工結構部位爲__________________，乙方須提供該工程所需的各種規格型號的複合材料建築模板、陰角模、陰角模蓋板、陽角模、金屬卡扣。

2、租金甲方按月支付與乙方,雙方誠信約定即次月5日前支付本月的全部租金，具體金額以雙方根據圖紙和實際操作面積覈准的數據爲標準.

3、合同簽訂後，在乙方將租賃物完整的送到甲方指定項目地址並由甲方簽收三日內，甲方須向乙方支付所租賃模板價值(按每平方米240元，大寫：貳佰肆拾元整)的30%作爲合同的押金，乙方在租賃物退還覈准無誤後三日內，無息退還給甲方。若甲方餘有租金等未支付給乙方，乙方將從押金中扣除。押金交付和退還均採用電匯方式，以實際轉出時間爲準，到賬時間按銀行規定時間爲標準(甲方需提供相關轉賬的電匯證明)。

四、租賃物的使用，維護及補償

1、租賃物的所有權歸乙方，甲方在項目現場爲乙方提供租賃物的堆放場地，甲方派專人管理模板。

2、甲方需按照乙方技術指導使用建築模板及配件。每次使用完畢後需對租賃物進行及時清理，表面不得存留混凝土殘留物和其它雜質，並對租賃物按規格分別存放。

3、甲方項目施工中，如模板出現相關質量、技術等視爲乙方問題的，乙方應在24小時內到達甲方施工現場予以解決。

4、甲方在使用乙方產品之前，應與管理人員及施工隊伍進行充分的技術交流，確保在施工過程中無任何牴觸行爲

5、甲方項目施工中，應當加強施工管理，禁止現場工人任意割鋸模板，任意在模板上鑽孔。出現以下情況需按下表賠付：1)甲方丟失租賃物;(2)任意割鋸模板;(3)在模板上鑽孔(特殊情況下需開孔，須經雙方技術人員簽字確認技術交底書，經確認後的鑽孔不屬於租賃物的損壞);4)租賃物中建築模板、陰角模、陽角模及陰角模蓋板損耗率超過10%(不含10%)部分，卡扣丟失率超過3%(不含3%)部分。當累計額超過押金80%時，甲方需在5日內通過電匯方式付清已產生的補償款。

6、根據甲方工程的實際情況，乙方安排1-2名技術指導人員到項目現場指導和配合甲方使用模板、陰角模、陽角模、金屬卡扣。

五、租賃物的交付和返還

1、乙方發送租賃物至甲方指定項目地址。租賃物到項目地址後甲方須配合驗收，由甲方指定人員在乙方送貨單上簽字蓋章以確認收貨。

2、租賃結束後甲方須及時退還模板、陰角模、陽角模、金屬卡扣給乙方。乙方在接到甲方通知後安排人員到項目地址對甲方退還模板、陰角模、陽角模、卡扣進行清點、驗收。

3、乙方負責產品裝車並送達甲方項目地址，乙方承擔運費，到達項目地址後甲方負責卸車。

4、甲方退還產品須清洗乾淨、整理、打包、裝車，並負責將乙方產品運送到乙方指定地點，甲方承擔運費，乙方負責卸車

六、違約責任

1、合同簽訂後，乙方接到甲方通知發貨通知，15日內將所模板運送到甲方指定地點，保證甲方的正常施工。如未能保證供應量，每延遲一天，乙方須按本合同租金價值萬分之一支付甲方違約金;

2,甲方未按時支付租金，超過10天，延期支付按銀行同期貸款利息支付違約金;

3、應退還租賃物給乙方但惡意扣留不予歸還租賃物超過5日以上的，按租金總額5%逐日償付違約金，超過30日以上的按租金總額10%向乙方償付違約金。如有轉讓、租賃物行爲，乙方有權解除合同，乙方須如數收回租賃物，並且甲方還應向乙方償付租賃物資變賣、抵押等總價值金額10%的違約金。

4、除不可抗拒因素(地震，水災，火災等自然災害)外，甲方應在自模板到齊簽收日起的___個月後退還乙方租賃物，且支付本合同中第三款第一條中明確的採用鉑礫耐複合建築模板施工部分展開面積的租金。

七、其他

1、爲了保護雙方利益，雙方應互相交驗企業法人營業執照，稅務登記證，組織機構代碼證的複印件。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。本協議正本壹式肆份，甲乙雙方各執貳份，均具有同等的法律效力。

2、本合同履行中發生爭議，可友好協商解決，如協商不成，向合同履約所在地法院提請訴訟。

3、租賃合同期限(即從20xx年 月 日至 年 月 日止)，該期限內租金、押金及賠償價格不變，經雙方簽字蓋章生效。

4、如甲方在施工推行過程中出現與本協議某條款牴觸或因協議某條款無法進行正常施工時，甲、乙雙方根據實際情況協商解決協議中的牴觸條款。

5、未盡事宜雙方另行協商。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日