勞動調解授權委託書範文

範本一

勞動爭議仲裁委員會：

你委受理 與我(單位)的勞動爭議一案，依照法律規定，特委託下列人員爲我(單位)的代理人：

(1)姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務： 電話：

與委託人關係：

(2)姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務： 電話：

與委託人關係：

委託事項和權限如下：

委 託 人： (簽章)

受委託人： (簽章)

二○ 年 月 日

附註：1.本委託書一式兩份，一份提交給勞動爭議仲裁委員會，一份交受委託人。

2.委託代理人代爲承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委託人的特別授權。

範本二

委託人：__________________________

受委託人：姓名：_________工作單位：____________________

職務：________電話：____________

現委託上列受委託人在勞動仲裁一案中，作爲我方代理人。

代理人的代理權限爲：

1、代爲接收法律文書，參加庭審、申請回避、提供證據、進行反駁和辯論。

2、代爲承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起反請求。

上列受託人的代理期限自本委託書簽字之日起至終結之日止。

委託人：______________________________

年 月 日