事故私了簡單協議書範本（通用20篇）

事故私了簡單協議書範本 篇1

賠償義務人(簡稱甲方)：

賠償權利人(簡稱乙方)：

20__年5月10日，__在公路上騎電動結論，__的傷殘等級被評定爲七級和八級，綜合賠償指數爲45%。據查，肇事車輛蒙A16000號貨車是__出資購買的，又僱傭__負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、費、電動車修理費、交通費等共計(217538.30—16000元)÷2=100769.15元。

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，__不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人：__________被賠償人：_________

___年___月___日___年___月___日

事故私了簡單協議書範本 篇2

甲方：

乙方：

事故原因：

____年11月19日甲方駕駛摩托車被乙方的小車碰撞導致甲方身體受損，乙方當即把甲方送往醫院觀察治療，20____年12月2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自願達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、乙方支付甲方全部醫藥費用。

二、除醫藥費用外另乙方支付甲方誤工費，護理費____元

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，乙方支付甲方費用後，今後甲方不得以任何理由向乙方主張任何權利，乙方不再負有任何賠償責任。

四、對於雙方的機動車，各修各車，各取各車！

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、 本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、 本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

時間：

事故私了簡單協議書範本 篇3

甲方：_________

乙方：_________

___年___月___日___時___分，於___駕駛小客車由西向東行至北京市___區___與___國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成___搶救無效死亡。現於___(甲方)與___的六名近親屬(乙方)就___死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書範本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計______萬元。

二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號爲：_______________。

三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就______死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議爲一次性終結處理協議。

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：______

乙方：______

___年___月___日

事故私了簡單協議書範本 篇4

甲方（用人單位或老闆）：_________

乙方（員工或傷者）：_________

甲乙雙方當事人就____於____年____月____日在工地上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：

1、除甲方已先行墊付的____元醫療費外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費醫藥費、誤工費、營養費、伙食費、傷殘補助金、後續治療費用、交通費及經濟補償金等比照工傷待遇等），乙方以後不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑑定，並認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

3、經乙方申請，依其意願，甲方亦同意，本協議簽訂後，甲乙雙方權利義務關係終止。

4、乙方承諾：乙方以後不因此次事件存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

5、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行爲，雙方均是真實意思的表示。

6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。

甲方：_________

乙方：_________

事故私了簡單協議書範本 篇5

甲方（單位）：____小區項目部

乙方（工人）：________

身份證號：________

乙方於____年__月__日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。爲妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計人民幣：____元（大寫：________，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。

經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用（附明細），合計人民幣：____元（大寫：________）。

甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

本協議爲雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

本協議爲一次性終結處理協議，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：

乙方簽字：

時間：

事故私了簡單協議書範本 篇6

甲方： ，男， 歲，家住

乙方： ，男， 歲，家住

年 月 日，甲方騎摩托車回家途中和乙方駕駛的摩托車相撞，致使兩人均左腳受傷，後甲方忍着傷痛電話聯繫出租車兩人共同到勉縣醫院治療，經檢查，甲方爲左腳軟組織受傷，乙方左腳腳背骨折受傷，隨即住院進行手術治療，費用由甲方先行墊付，經過一個月的治療後，於 年 月 日好轉出院。

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下協議：

一、由甲方支付乙方醫療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營養費、二次手術費等各項費用共計 元，已支付前期治療及各項費用 元，現在還需給付 元；

二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

三、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

四、本協議一式叄份，雙方各執一份，公證人一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

公證人：

年 月 日

年 月 日

年 月 日

事故私了簡單協議書範本 篇7

甲方：

乙方：

年 月 日 時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰，事後，甲方及時送乙方去醫院進行了CT， 光機及B超檢查，經診斷爲軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自願達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計 元人民幣（大寫：叄仟圓整）(不包括已經支付的醫藥費，交通費等 元)。

二、損失賠償包括乙方的.交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方 元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。並出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委託人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

年 月 日

事故私了簡單協議書範本 篇8

甲方：________

乙方：________

____年____月____日____時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰，事後，甲方及時送乙方去醫院進行了CT，x光機及B超檢查，經診斷爲軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自願達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計____元人民幣（大寫：叄仟圓整）(不包括已經支付的醫藥費，交通費等____元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方____元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。並出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委託人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

事故私了簡單協議書範本 篇9

甲方：_______

法人代表：_______

乙方：_______

監 護 人：_______

乙方於_____ 年 _____ 月 _____ 日在_______發生傷害事故，經治療後現已基本康復。爲妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

一、甲方願賠償給乙方一次性補助金人民幣_________ 元（大寫：__________ ）。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，無論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方爲解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

五、甲方履行賠償義務後，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議爲一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此爲據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：_______（簽字）乙方：_______（簽字）見證人：_______（簽字）

_______年____月____日_______年____月____日_______年____月____日

事故私了簡單協議書範本 篇10

甲方：

乙方：

茲因雙方於x年x月x日雙方發生糾紛衝突，現經協商一致，達成如下協議：

一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，並取得一致諒解。

二、x方給予x方經濟損失或人身損害賠償____元。

三、經濟損失一次結清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由x方承擔)

四、其他需要約定的事項。

五、本協議生效條件

六、本協議份數，雙方各幾份，見證人幾份。

甲方：

乙方：

事故私了簡單協議書範本 篇11

甲方:（賠償義務人）

乙方:（賠償權利人）

乙方系甲方工地僱員，乙方於20xx年xx月xx日在甲方工地受傷，經西藏軍區總醫院治療，複查後現已康復。甲方已經及時支付醫療費、生活費等費用共計人民幣 元（大寫： ）爲妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方依據有關法律法規之規定，本着平等自願、互讓互利的原則，經友好協商達成如下協議：

1、本協議是根據國務院《工傷保險條例》《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其它相關規定，甲乙雙方完全知悉理解這兩個條例及相關規定的內容，清楚保險的賠償項目及數額。

2、經甲乙雙方充分協商，乙方同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由甲方參照有關標準給予乙方相應的一次性後續補償。協商後續賠償總額爲人民幣21000元（大寫：貳萬壹仟元整）。乙方清楚同意上述賠償款已包括一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助鑫、一次性工傷醫療補助金、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助、必要的營養費、後續治療費、精神損害撫慰金及工地工作期間的工資等一切賠償款。

3、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、生活費等各項費用。由甲方負擔。本協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

4、本協議簽訂後3日內，甲方通過銀行匯款向乙方支付後續一次性補助金人民幣：21000元（大寫：貳萬壹仟元整）乙方帳戶號。戶名：達娃頓拉。乙方在確認收到款項後，應爲甲方出具具有法律效力的收條。

5、乙方收到一次性補助金後應當合理分配，自留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

6、甲方簽署本協議後，勞務關係即行終止。同時乙方不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任，乙方必須配合甲方處理保險事宜，產生的車旅費用由甲方承擔。

7、若甲方延遲向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每延遲一日甲方應向乙方支付一次性補助的3%作爲滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助的20%。

8、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用戶和責任要求的，乙方當退還甲方爲解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

9、本協議爲雙方平等、自願協商的結果，是雙方直實意思的表示並且公平、合理。

10、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

11、本協議爲一次性終結處理協議，甲乙雙方當事人應以此爲斷，協實履行賠償和解私了協議書中的內容。不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

12、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律交力。

甲方：

乙方：

事故私了簡單協議書範本 篇12

甲方：____________身份證號：____________

乙方：____________身份證號：____________

20xx年9月28日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協議內容：

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____元人民幣（大寫____）；

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

五、本協議內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性瞭解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：____________

乙方：____________

見證人：__________

協調地址：________

____年____月____日

事故私了簡單協議書範本 篇13

甲方（用人單位）：

乙方（勞動者）：

甲、乙雙方就乙方在20xx年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商後，乙方要求與公司達成如下協議：

受傷事實確認：20xx年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未採取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處：

左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

左手橈骨粉碎性骨折，術後恢復好之後，左手力量受到影響，不能做重活，

左腿髖臼骨折，恢復好之後，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，

左側骨盆骨折，恢復之後對正常行動產生一定的影響，

左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以後工作和生活產生的影響確認無誤。

甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，並且在乙方受傷後第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本着友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限於醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協商一致，根據《工傷保險條例》、《xx省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。

法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復後由此次工傷引起的併發症和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。並且甲方先行墊付治療和康復費用。

傷殘補助金、乙方在受傷恢復後由於傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以後的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85％＊2100）1785×補助期限25個月＝44625元

生活護理費，由於乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60週歲共計 元。

乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

事故私了簡單協議書範本 篇14

甲方：_________

監護人：_________

乙方：_________

監護人：_________

_________、_________兩學生於_______年____月____日在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成_____右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊癒，合計醫治費用萬餘元。現經雙方監護人自願、平等協商達成如下一致解決協議：

1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任；

2、再由_________監護人_________補償_________家醫藥費_________元人民幣，加之前補償的_________元，合計補償人民幣萬仟_________元；

3、此解決爲這次意外傷害事故的最終解決，_________家不再從任何渠道要求其它賠償；

4、_________右腳今後功能的完全恢復由監護人_________監護督促，_________不再承擔任何責任。

甲方_________乙方_________

監護人：_________監護人：_________

_______年____月____日_______年____月____日

事故私了簡單協議書範本 篇15

甲方（單位）：

乙方（工人）：

乙方於__年__月__日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。爲妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：________________人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣________元（大寫：________________）。

3、本協議簽訂後____日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計______________元（大寫__________：），乙方賬戶號：________________

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作爲滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的`，乙方應當退還甲方爲解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協議爲雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

11、本協議爲一次性終結處理協議，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章：____

方簽字：____

事故私了簡單協議書範本 篇16

甲方：

乙方：

_____年______月______日，汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，_________由於騎着自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使______受傷。______被撞傷後立即被汪輝送到_________醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后於_____年_________月______日好轉出院。

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償協議：

一、由汪某賠償_________各項醫療費(不包含前期住院已經支付給______的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，______不得再追究汪某的任何責任，放棄對賠償人的訴權;

三、雙方再無其他爭議。

四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方簽字：

乙方簽字：

事故私了簡單協議書範本 篇17

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

20xx年X月XX日凌晨X時分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成如下協議：

1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計 元人民幣，經過治療可以出院。

2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、後續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失共計 元人民幣。

3、甲方在本協議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。

4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金 元人民幣。

5、乙方鑑於甲方在事故發生後能夠積極給予賠償，達成本調解協議書。

6、爲了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。

7、本合同自簽訂之日起生效，本協議一式兩份，雙方當事人各一份。

甲方：乙方：

年 月 日

事故私了簡單協議書範本 篇18

甲 方：_____

乙 方：_____

交通事故基本事實及責任認定：

_____年_____月_____日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故，經交警認定車輛方全責。現雙方友好協商達成以下協議：

一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔;

二、除醫療費用外，甲方自願一次性賠償乙方__________元(_________元)，此費用是一次性終結賠償。

三、乙方收到甲方的賠償款後，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其他併發症等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯繫甲方及其家人。

四、本協議由雙方責任人簽字生效。

五、本協議一式兩份，各方各執一份。

甲方：_____乙方：_____

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

事故私了簡單協議書範本 篇19

甲方：

乙方：

xx年xx月xx日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協議內容：

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計x元人民幣（大寫）；

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

五、本協議內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性瞭解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：

事故私了簡單協議書範本 篇20

甲方：__________

乙方：__________

___同學與____同學於____月____日晚上發生矛盾，___同學用拳頭將___同學打傷，導致鼻樑骨骨折，事發後經學校協調，雙方家長協商一致，現(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

1、所有前期治療醫藥費(壹萬元)已由甲方全部支付，並應甲方要求，乙方同意報銷城鎮居民醫療保險及學生平安保險，報銷所得款項60%歸甲方，作爲乙方後期治療費、報銷所得款項40%歸乙方，甲方不得以此事舉報乙方，甲方另願一次性賠償乙方營養費、誤工費、交通費等合計人民幣：大寫__元整。

2、付款方式及辦法：雙方簽字生效後付現金。

3、上述費用甲方支付乙方後，由乙方自行安排處理，其安排與處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

4、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用和要求。

5、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方不再有任何權利，義務。以後因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔，甲方和學校對此不承擔任何責任。

6、本協議雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平合理。

7、本協議內容，甲、乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲、乙雙方明白違反協議所涉及的`後果，對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議爲一次性終結處理協議，一式三份。雙方各執一份，交學校一份，經雙方簽字或按指印後生效，雙方當事人應以此爲據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。

甲方：__________

乙方：__________