醫院醫療督查小組工作情況彙報

爲不斷提高我院醫院管理水平，持續改進醫療質量，確保醫療安全，改善醫療服務，提高運行績效，促進醫院健康的可持續發展，200x年x月醫院成立了醫療質量督查小組，針對醫院出現的若干問題，進行督查整改，具體工作情況彙報如下：

一、組成部分：醫療督查小組由由院務會、後勤辦公室、醫保辦公室和保衛科組成。

二、督查方式：質量督查小組採用流動負責制(每次由小組成員輪流作召集人)每月不定期的對醫院的各科各室進行督查，並做好督查記錄;每次督查結果應有督查小組成員、科室負責人和被督查當事人的簽字。

三、督查內容：

(一)醫護質量

1、病歷督查以南川市第三人民醫院病歷質量考覈表爲標準。

2、處方書寫是否規範，門診日誌登記是否齊全，傳染病登記是否完整、及時上報。

3、是否有病人投訴醫療差錯、糾紛、服務質量。

4、督查醫護各項規章制度的具體實施情況。

5、儀容儀表：醫生護士工作時應衣帽整潔、不戴戒指、吊耳環、手鍊、不留長指甲、不彩繪指甲、不穿拖鞋，裙襬及大衣不得超過工作服的長度;護士工作時發不過肩。

6、護理質量標準： (1)護理技術操作質量標準：合格率90-95%。 (2)護理文件書寫質量標準：合格率90-95% (3)臨牀護理質量標準：①護理計劃合格率﹥80%。②模式病房開展率20-30%。③特級、一級護理合格率95%。④急救物品完好率100%。⑤基礎護理合格率90-95%。⑥褥瘡發生率0%。⑦無菌物品無菌率100%。⑧護理缺陷發生率：標準值，嚴重差錯﹤2件/年，缺陷自理正確率﹥98%，年護理事故發生率次數爲0。

(二)學習記錄 1、科室學習記錄本：每次學習應有記錄。 2、科室醫生、護士學習記錄本：每次學習應有記錄。 3、對科室醫生、護士抽查提問學習內容。 4、抽查提問科室主任每次學習內容的具體執行情況。

(三)消防安全及設施設備 1、消防設施設備是否完好有效。 2、是否會使用消防設備。 3、是否對病人講解病房內嚴禁用火、用電取暖、煮飯，具體抽查住院病人。 4、病房內是否有住院須知。 5、督查各科室用的電爐、烤火爐、空調，人離開時是否關閉。 6、是否對所使用的設備進行日常保養(設備的清潔衛生打掃、出現故障是否及時上報)。

(四)清潔衛生、勞動紀錄 1、督查病房、公共地段是否清潔(標準：具體情況具體分析)。 2、督查科室辦公室是否清潔，有無亂扔果皮、剩菜剩飯現象。 3、是否有遲到、早退現象(上班時間15分鐘後到達爲遲到，下班時間15分鐘前離開爲早退，)。 4、是否按時交接班(交班者未提出異議屬按時交接班)。 5、上班時間是否有吃食物現象(早晨、中午、晚上就餐時間除外)。 6、上班時間是否有幹私活現象(當班者不許帶孩子同時輸液)。 7、上班時間是否有賭博、玩遊戲等現象。 8、值班是否有帶帶家屬、帶小孩、寵物的現象。

(五)財經制度 1、財務人員是否有未經領導同意就私自借公款與他人。 2、是否有醫護人員私自收費現象。

四、獎懲條例(試行)

(一)獎勵條例 1、科室：對全年督查各項工作位居前列者(包括業務收入)，將作爲評選先進科室的優先條件之一，榮獲年終先進科室，醫院給予獎勵現金500元;每一季度督查後，將評選優勝科室，榮獲第一者醫院給予獎勵現金200元。 2、中層幹部：每次督查結果將作爲考覈中層幹部的條件之一，合格者將作爲評優秀幹部的優先條件，榮獲年終優秀幹部者，醫院給予獎勵現金200元。 3、職工：每季度將評選先進個人，先由科室民主選舉(按細則爲標準)經督查組及中幹會討論通過後，醫院獎勵現金50元;獲季度先進個人，將優先參加年終的先進個人的評選，被評選爲年終先進個人者，醫院獎勵現金300元。

(二)處罰條例

1、對督查中督查組發現科室有違規違紀現象的將取消該科室年終先進科室的評選資格。

2、如發現科室有嚴重違規違紀現象和影響醫療質量以及有損醫院對外品牌形象的，第一次對中層幹部批評教育;第二次出現則扣發中層幹部當月職務津貼;第三次出現則就地免去中層幹部該職務並取消年終優秀幹部的評選資格。

3、凡出現醫護質量問題的，醫院將處以當事人現金50元處罰;引起患者投訴的，醫院將處以當事人現金100元處罰;引起糾紛及醫療事故者，經督查組查證屬實後，按醫院的另行規定執行。

4、違反消防安全法規和不愛護設施設備的，醫院將處以當事人現金100元處罰;故意損壞設施設備的，當事人應按原價賠償並且醫院將處以當事人現金200元處罰;出現重大消防安全事故者，將移交司法機關處理。

5、違反勞動紀錄者(以勞動細則爲標準)，第一次發現者給予批評教育並處以50元處罰;第二次發現者待崗上班2個月發生活費160元;第三次發現者給予下崗處理。