實習學生的請假條大綱

姓 名性 別籍 貫班 級實習隊聯繫方式請假事由

（病假須附診斷證明；離開醫院或離校須註明到何處）請假時間自 年 月 日至 年 月 日 止計 伍 天學院意見同意學生請假申請 簽字（章）

年 月 日實習科室意見 簽字（章）

年 月 日實習醫院意見 簽字（章）

年 月 日