《關於整合城鄉居民基本醫保制度的意見》解讀
近日，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2019〕3號，以下簡稱《意見》)。現就《意見》有關內容解讀如下。
一、爲什麼要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度?
2019年與2019年，我國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫
保)制度。制度建立以來，覆蓋範圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對於健全全民基本醫保體系、滿足羣衆基本醫療保障需求、提高人民羣衆健
康水平發揮了重要作用。
近年來，隨着經濟社會快速發展，兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，存在着重複參保、重複投入、待遇不
夠等問題。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉
居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度。
二、目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進展如何?實施效果如何?
目前，部分省份、市、縣實現了城鄉居民醫保制度的整合。各地一般按照“先歸口、後整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就
低、目錄就寬不就窄”的原則統一政策，採取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。整合經辦管理資源，實
行一體化經辦服務。通過完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現平穩過渡。
總體來看，
地方的探索爲全國範圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑑。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力，一定程度上避免了重複參保、重複補
貼、重複建設。但由於缺乏頂層設計和系統推動，醫保制度與醫療服務體系協同發展有待進一步加強，醫保制度的籌資公平性有待進一步改進。
三、當前，中央決定全面推進城鄉居民醫保制度整合的重大意義是什麼?
整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、
增進人民福祉的重大舉措，對城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。建立城鄉居民醫保制度，有利於推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫
療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。
四、全面推進整合城鄉居民醫保制度的總體思路是什麼?如何把握基本原則?
總體思路是從政策入手，先易後難、循序漸進，“統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務”。突出整合制度政策，實行“六統一”;突出理順管理
體制，整合經辦機構，提供城鄉一體化經辦服務;突出提升服務效能，實現逐步過渡和平穩並軌，建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。
基本原則：一是統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，突出“醫保、醫療、醫藥”三醫聯動，加強制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇。三是因地制宜、有序推進。加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保羣衆基本醫保待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩。四是創新機制、提升效能。堅持管辦分開，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。
五、在整合城鄉居民醫保制度過程中如何實行“六統一”?
從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異並總結各地實踐經驗的基礎上，提出了“六統一”的政策整合要求。
一要統一覆蓋範圍。城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業人員選擇參加城鄉居民醫保。
二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，完善籌資動態調整機制，改善籌資分擔結構。城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可採取差別繳費的辦法逐步過渡。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。
三要統一保障待遇。逐步統一保障範圍和支付標準，政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前後特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
四要統一醫保目錄。各省根據國家有關規定，遵循臨牀必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。
五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，健全考評機制，實行動態准入退出。對社會辦醫採取一視同仁的政策。
六要統一基金管理。執行統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監督制度，推進付費總額控制，健全基金運行風險預警機制，合理控制基金結餘，防範基金風險，提高使用效率。
六、如何突出理順管理體制，爲城鄉居民提供一體化經辦服務?
理順管理體制，實現一體化經辦服務，有利於解決不同部門管理不協調、難銜接等問題，有利於提高經辦管理服務效率，增強基金的安全性和管理的規範性，避免
重複建設、重複補貼，實現公共服務均等化，爲參保人員提供高效便捷的經辦服務。《意見》對理順管理體制，提供城鄉一體化醫保經辦服務提出了要求：一是整合經辦機構。鼓勵有條件的地區理順管理體制，統一行政管理職能。充分利用現有經辦資源，對經辦機構、人員、信息系統等各類經辦力量進行整合，規範經辦服務流程，補足經辦服務短板，提供城鄉一體化經辦服務。二是創新經辦管理。通過完善管理運行機制、提升服務手段、改進管理辦法，進一步提升管理效率和服務水平。同時，鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委託商業保險機構等社會力量參與基本醫保經辦服務。
七、如何突出提升服務效能，不斷提高基金效率和優化醫保服務?
提升服務效能，對推進制度整合、實現整合目標有重要意義，有利於提高基金使用效率和優化醫保服務，實現制度的平穩可持續發展。《意見》對此提出了四方面要求：一是提高統籌層次。原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。要根據地區經濟發展水平和醫療服務水平加強基金分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。二是整合完善信息系統，爲城鄉居民醫保制度運行和功能拓展提供支撐，推進信息交換與數據共享，強化信息安全與隱私保護。三是完善付費方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按牀日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革，推動形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規範服務，推進分級診療制度建設，引導建立合理有序的就醫秩序。四是加強醫療服務監管。完善定點醫療機構協議管理，強化對醫療服務的監控。充分利用信息化手段，推進醫保智能審覈和實時監控，加強醫療服務監管，規範醫療服務行爲。
八、整合制度對城鄉居民參保繳費和保障待遇等會有什麼影響?
通過整合城鄉居民醫保制度，實現制度政策“六統一”，整合經辦管理資源，提升服務效能，城鄉居民將獲得更多實惠。一是制度更加公平。城鄉居民醫保制度整合後，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，同時適度提高保障待遇，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。三是服
務更加規範。通過統一定點管理、整合醫保基金、整合經辦資源、提高統籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉一體化的經辦服務。同時，制度整合後，實行一體
化的經辦服務管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關係轉移接續更加方便。值得注意的是，因制度整合工作是一項複雜的系統工
程，各地在推進相關工作時，要採取有力措施確保制度順暢銜接、平穩過渡，避免因個別特殊保障政策的調整而導致參保人員待遇的暫時性下降。
九、如何確保整合制度工作平穩有序順利推進?
整合城鄉居民醫保制度涉及人民羣衆切身利益，涉及面廣、政策性強。爲確保整合制度工作平穩有序順利推進，《意見》提出了明確要求：一是加強組織領導，各地要按照全面深化改革的戰略佈局要求，充分認識制度整合工作的重要意義，精心謀劃，周密安排，抓好落實。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。二是抓
緊制定實施方案，各省(區、市)要於2019年6月底前對整合城鄉居民醫保制度工作做出規劃和部署，明確時間表、路線圖，嚴格落實責任制，確保各項政策措
施落實到位。各統籌地區於2019年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保制度作爲重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協
調，加快推進。三是加強部門分工協作，細化政策措施, 各地人力資源社會保障、衛生計生、財政、保險監管、發展改革、編制管理部門和醫改辦要按照職責，加強協調，完善相關政策措施，加強制度銜接，做好監管和跟蹤評估，確保制度整合工作平穩推進。四是加強輿論宣傳，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善迴應公衆關切，合理引導羣衆預期。